• Les complications du diabète

    Par Diab Bruxelles dans articles le 4 Juillet 2011 à 22:05
    Les complications du diabète
    Sources : BMJ, ANAES - PRESCRIRE
    Mise en ligne 09/2006

    Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 02/09/06
    Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/333/7566/475

    Complications Cardiovasculaire (CV) du diabète .
    • une maladie cardiovasculaire prématurée diminue l'espérance de vie des diabétiques de 10 années environ.
    • les complications micro-vasculaires spécifiques du diabète ( rétinopathie, néphropathie, neuropathies ) contribuent aussi à cette mortalité prématurée et à la morbidité.
    • le risque de complications cardiovasculaires peut être réduit par un contrôle strict de la glycémie et de la TA, ainsi que par un traitement agressif des facteurs de risque CV.
    • Avec une détection précoce des complications par un examen annuel, on peut intervenir rapidement, prévenir ou retarder l'évolution vers un stade terminal.
    • Le traitement des facteurs de risque suppose une approche multifactorielle.
    Les complications macro-vasculaires.
    • elles sont la cause de mortalité la plus fréquente dans les diabètes I et II.
    • l'excès de mortalité atteint tous les groupes d'âge ( les jeunes en particulier ).
    • en préménopause, les femmes perdent leur protection contre la maladie cardio-vasculaire.
    • la maladie est diffuse, distale et atteint de nombreux vaisseaux.
    • les taux de réocclusion et de réinfarcissement sont plus élevés après thrombolyse.
    • les taux de resténose sont plus élevés après angioplastie, mais les médicaments peuvent diminuer le risque.
    • le taux de survie sur 5 ans après pontage est plus faible que chez des sujets non diabétiques.
    Les neuropathies. diabétiques
    • Neuropathies périphériques:
      • neuropathie sensitivo-motrice symétrique et diastale.
      • neuropathie fémorale ( amyotrophie ).
      • mononévrite ( oculaire ou d'un tronc nerveux ).
      • paralysies de pression: nerfs médian, cubital, poplité latéral.


    • Neuropathies vago-sympathiques:
      • hypoTA posturale.
      • dysfonctionnement de la vessie.
      • parésie gastrique.
      • constipation ou diarrhée ou les deux.
      • troubles de l'érection.
      • sudations lors de la gustation ( au front, au visage, sur le scalp et la nuque après avoir mangé ).
    Dépistage des neuropathies et de la maladie artérielle périphérique.
    • s'enquérir des symptômes.
    • rechercher des ATCD d'ulcérations ou d'amputations aux pieds.
    • interroger sur des difficultés visuelles ou physiques.
    • examiner les pieds: recherche de difformités, de signes de neuropathies, d'ischémie, d'infection.
    • pour détecter une neuropathie, utiliser un monofilament de 10g ou un diapason à 128 Hz, ou un esthésiomètre. Ne pas blesser la peau en piquant avec une aiguille.
    • évaluer la circulation artérielle en palpant les pouls pédieux et tibial postérieur. Mesurer au Doppler le rapport "pression à la cheville/pression brachiale".
    La prévention des complications.

    Elle passe toujours par une adaptation diététique et une amélioration générale de l'hygiène de vie
    • Contrôle de la glycémie: l'hémoglobine glyquée doit être aussi basse que possible, en évitant l'hypoglycémie:
      • atteindre < 7.0% si le patient est sous insuline.
      • atteindre < 6.5% s'il n'est pas à l'insuline.
    • Tension artérielle
      • La tension artérielle doit être aussi basse que possible, tout en évitant une hypoTA posturale
      • < 130/80 mmHg ou < 125/75 mmHg en cas de protéinurie.
      • ou si la filtration glomérulaire est < 60 ml/min/1.73 m2 ou si le patient a une maladie cardio-vasculaire.
    • Lipides:
      • prescrire une statine chez un patient de plus de 40 ans.
      • prescrire une statine chez un patient de moins de 40 ans, qui a des complications micro ou macrovasculaires, une HTA, un syndrome métabolique ou une histoire familiale de maladie C-V.
      • le cholestérol total doit être < 4.5 mmol/L.
      • le LDL-cholestérol doit être < 2.5 mmol/L. (1g/l) [Lire]
      • prescrire des fibrates si les triglycérides sont > 2.3 mmol/L et si le LDL-cholestérol est < 2.5 mmol/L.
    • L'aspirine: doit être prescrite chez tous les patients > 40 ans.
    • Le tabac: doit être arrêté.
    • Le style de vie: encourager les patients à perdre du poids si nécessaire, à faire de l'exercice, à manger de façon équilibrée.
    Quels diabétiques faire consulter en néphrologie ?
    • le taux de filtration glomérulaire est < 45 ml/min/1.73 m2 ( si possible, faire consulter si < 60 ml/min/1.73 m2 ou si la créatinine sérique est > 150 µmol/L ).
    • le taux estimé de filtration glomérulaire tombe de plus de 20%/an.
    • présence d'un syndrome néphrotique.
    • incertitude dans le diagnostic.
    • TA non contrôlée.
    • Hb < 100 g/L, d'autres causes ayant été éliminées.
    • anomalies dans la chimie osseuse.
    Traduit de l'anglais par le Dr André Figueredo - Source: the BMJ du 02/09/06
    Lien: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/333/7566/475

    Microalbuminurie - Protéinurie (Source ANAES - Revue PRESCRIRE -)

    La présence d'une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un marqueur de gravité générale (notamment vis-à-vis du risque cardiovasculaire) de la maladie, plus qu'un marqueur spécifiquement néphrologique. Elle incitera à renforcer la prise en charge dans tous les domaines.

    Au stade de la la microalbuminurire (c'est à dire entre 30 et 300 mg/24 h), le risque d'évolution vers l'insuffisance rénale reste faible mais elle traduit un risque cardio-vasculaire accru
    La présence d'une micro-albuminurie est aussi un facteur prédictif du risque de développer une protéinurie mais n'est pas un facteur prédictif direct validé du risque de développer une insuffisance rénale chronique chez le diabétique de type 2

    Un bon contrôle glycémique (HbA1C <6,5 %)et tensionnel (TA<130/80 mmHg) prévient le risque de survenue d'une néphropathie diabétique (grade B)
    • Il convient de mesurer une fois par an la créatininémie à jeun. Il est recommandé de calculer à partir de la créatininémie la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft : C (ml/min) = 140 - âge (année) x poids (kg) x K créatininémie ( µmol/l) K = 1,25 pour l'homme et 1 pour la femme. Si la créatinine est exprimée en mg/l, il faut en multiplier le chiffre par 8,8 pour l'obtenir en µmol/l
    • Il convient de pratiquer une fois par an chez le diabétique de type 2 la recherche d'une protéinurie par la bandelette urinaire standard. Ce test a aussi pour but de rechercher une hématurie et/ou une infection urinaire qui demandent des explorations spécifiques et qui peuvent fausser l'interprétation de l'albuminurie ;
    • Il convient de mesurer une fois par an la microalbuminurie, si le test par la bandelette urinaire standard est négatif. Cette mesure de la microalbuminurie peut se faire sur un échantillon urinaire au hasard (exprimé en rapport de concentration albumine/créatinine Pathologique si > 30mg/g) ou sur les urines de la nuit (pathologique si > 20µg/mn) et/ou des 24 h (pathologqiue si > 30 mg/24 H). Le résultat sera considéré comme pathologique s'il est confirmé à deux reprises (un dépistage, deux confirmations). Une microalbuminurie et/ou une protéinurie confirmées devront être quantifiées sur les urines des 24 h (cf infra)
    • un examen cytobactériologique des urines systématique annuel n'est pas recommandé.
    Texte complet : Dépistage des complications rénales du DNID II [Lire] +++
    http://www.esculape.com/endocrino/dnid_complication_prevenir.html
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