• Les antibiotiques un recours fiable pour les appendicites ?

    Par Diab Bruxelles dans articles le 18 Juillet 2012 à 22:57

    Les antibiotiques : un recours fiable pour les appendicites ?

     

    L'appendicite est considérée comme une urgence chirurgicale. Mais avec les progrès de l'imagerie médicale et les résultats de très récents travaux de recherche clinique, on sait aujourd'hui que l'on peut guérir des appendicites non compliquées et ne plus opérer de manière systématique les patients.

    L'appendice, cette petite excroissance d'une dizaine de centimètres située au bout du colon, a toujours suscité beaucoup d'inquiétudes. C'est aujourd'hui l'urgence chirurgicale abdominale la plus fréquente en France. Des études récentes révèlent que les antibiotiques peuvent être un recours efficace pour éviter l'appendicectomie, dès lors qu'il n'y a pas de complications. Le point sur cette approche avec des spécialistes de la chirurgie digestive.

    Les symptômes de l'appendicite

    Antibiotiques appendiciteL'appendicite aigüe est une inflammation de l'appendice qui survient, dans la majorité des cas, chez l'adolescent ou le jeune adulte. Elle est, à l'inverse, "rare chez l'enfant de moins de 3 ans", indique un rapport de la Haute Autorité de Santé1.

    Les symptômes sont dans les 2/3 des cas des douleurs sur le côté droit du bas-ventre, ce qu'on appelle, dans le jargon médical, la fosse iliaque droite. Elles s'accompagnent d'une fièvre, qui n'est cependant pas très élevée - le plus souvent comprise entre 37,2 et 38,2°C - mais inconstante. Celle-ci est, en général, supérieure dans les péritonites généralisées. Mais "dans 20 % des cas, l'appendicite a une présentation clinique atypique", prévient le Pr Wind, chef du service de chirurgie digestive de l'Hôpital Avicenne à Bobigny.

    "C'est le célèbre chirurgien français Henri Mondor, dans les années 1930-40, qui a inspiré des générations de chirurgiens, observe le spécialiste. Il estimait que la crise aiguë était d'avenir imprévisible et les signes cliniques n'étant pas toujours présents, il parlait de l'appendicite comme de la maladie la plus déroutante qui soit". Ce qu'il redoutait le plus : l'évolution vers une appendicite perforée, à l'origine de la péritonite.

    Résultat, "au moindre signe évocateur, le patient était opéré dans l'urgence, rappelle le médecin, avec un nombre important d'appendices qui s'avéraient au final sains".

    Un diagnostic d'appendicite plus fiable

    Depuis une dizaine d'années, avec les progrès de l'imagerie médicale, et en particulier du scanner, le diagnostic est plus fiable. Du coup, "le nombre d'appendicectomies a diminué de moitié entre 1997 et 2011, avec 80 000 interventions contre 160 000", souligne le Dr Michèle Brami, de l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH).

    Dans le même temps, la chirurgie laparoscopique a pris son envol : "63 % des patients sont aujourd'hui opérés par coelioscopie contre 27 % en 1997".

    Côté antibiotiques, les choses ont également bougé : "On sait aujourd'hui ceux qui fonctionnement le mieux pour traiter une appendicite, comme les céphalosporines de 3ème génération", indique le Pr Wind.

    L'étude la plus récente sur le sujet est celle publiée dans le British Medical Journal en avril 20122. Il s'agit d'une méta-analyse sur une population de 900 patients ayant une appendicite non compliquée : 470 ont reçu des antibiotiques et 430 ont été opérés. Le taux de réussite de l'antibiothérapie a été de 63 % à un an. Le bémol : un taux de récidives des appendicites dans l'année suivant l'antibiothérapie supérieur à 20 %.

    L'antibiothérapie, une vraie révolution

    "L'antibiothérapie est une vraie révolution qui permettrait d'éviter un recours trop systématique dans notre pays à la chirurgie", analyse le Pr Wind. "Si on ne décèle pas de complications au diagnostic, il n'y aucune raison de ne pas passer aux antibiotiques, poursuit le chirurgien, en informant bien sûr le malade des taux de réussite et de récidives". Avec une seule réserve : "On manque encore un peu de recul s'agissant des possibilités de récidives sur une dizaine d'années pour les patients traités aux antibiotiques."

    Le Pr Corinne Vons, chef du service de chirurgie digestive de l'hôpital Jean-Verdier à Bondy, auteur d'une étude sur le sujet publiée en 2011 par The Lancet3, estime également que l'approche de la maladie est en train de radicalement changer. "Pendant des années, les militaires, les marins qui partaient longtemps en mer ou les astronautes se faisaient opérer avant leur départ, raconte-t-elle, maintenant on préfère qu'ils emmènent des antibiotiques".

    Deux formes d'appendicites

    "On sait aujourd'hui qu'il n'y a pas à craindre d'évolution de l'appendicite sous antibiotiques : la perforation de l'appendice, si elle existe, est présente dès le départ", explique-t-elle. En effet, les travaux montrent qu'il y a en fait "deux affections distinctes de l'appendice : l'une non compliquée, et qui a peut être des variations saisonnières, un peu comme la grippe et qui pourrait être traitée uniquement par des antibiotiques (environ 65 à 70 % des appendicites), et une forme compliquée qui relève, elle, de la chirurgie (30 à 35 % des appendicites)".

    "Avec un bémol toutefois pour l'instant, reconnait-elle. Il y a encore des progrès à faire dans le domaine de l'imagerie médicale pour affiner le diagnostic d'appendicites non compliquées de façon certaine."

    Ce qui signifie pour le médecin que même si l'antibiothérapie a de beaux jours devant elle, "le traitement de l'appendicite ne doit pas relever de l'automédication, car le diagnostic du chirurgien reste déterminant pour identifier la forme de la maladie".

    Sylvie Gravier, juin 2012

    Sources :

    - Interview du Pr Philippe Wind, chef du service de chirurgie digestive de l'Hôpital Avicenne à Bobigny, le 15 mai 2012.
    - Interview du Pr Corinne Vons, chef du service de chirurgie digestive de l'Hôpital Jean-Verdier à Bondy, le 24 mai 2012.
    - Interview du Dr Michèle Brami, du service "classifications et informations médicales" de l'Agence Technique de l'Information sur l'Hospitalisation (ATIH), le 30 mai 2012.

    Autres sources :

    1 - "Appendicectomie : Éléments décisionnels pour une indication pertinente, Note de cadrage" - Haute Autorité de Santé (accessible en ligne).
    2 - "Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials", Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN - BMJ. 2012 Apr 5;344:e2156. doi: 10.1136/bmj.e2156 (accessible en ligne).
    3 - "Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis: an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial", Vons C, Barry C, et coll. - Lancet. 2011 May 7;377(9777):1573-9 (accessible en ligne).

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    http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/appendicite/articles/15549-antibiotiques-appendicite.htm

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