Comment se pose le diagnostic de la maladie de Lyme ?

Mal diagnostiqués, de nombreux cas de maladie de Lyme peuvent devenir chroniques et parfois exposer à des conséquences graves, neurologiques ou articulaires. Pour éviter ce risque, il faudrait améliorer les tests actuels qui datent pour certains d'il y a 30 ans, et favoriser la disponibilité des nouveaux moyens diagnostiques.

La borréliose de Lyme est une maladie transmise par la piqûre d'une tique du genre Ixodes infectée par une bactérie du genre Borrelia. Son diagnostic est difficile et repose sur un faisceau d'arguments cliniques, épidémiologiques et biologiques.

Diagnostic de la maladie de Lyme : risque d'exposition, signes cliniques et sérologie

Le diagnostic de la maladie de Lyme peut être posé grâce à l'historique (exposition aux piqûres de tiques) et à l'observation clinique en phase primaire de la maladie^1,2.

Au cours de celle-ci, un érythème migrant (EM) apparaît sur le site de la piqûre dans 40 à 77 % des cas. Cette plaque rouge de forme ovale s'étend après quelques jours ou semaines d'évolution. Lorsque l'examen clinique révèle un érythème migrant d'au moins 5 cm, le diagnostic est posé sans sérologie - elle est souvent inutile avant 6 semaines après la piqûre de tique car les anticorps détectés par les tests (IgM et IgG spécifiques) ne sont pas encore apparus - et un traitement antibiotique est mis en place.

"Mais cet érythème migrant est inconstant, peut ne pas se voir ou être pris pour une piqûre d'insecte", informe le Pr Christian Perronne, chef du service des maladies infectieuses de l’hôpital Raymond-Poincaré³.

Dans les phases secondaire et tertiaire, c'est-à-dire dans les cas où la phase primaire est passée inaperçue, le diagnostic est fait là encore sur l'anamnèse (interrogatoire qui révèle une piqûre de tique dans une zone épidémiologique) et la clinique (manifestations neurologiques, rhumatologiques, dermatologiques, cardiaques ou encore psychiatriques évocatrices d'une borréliose). Si la suspicion de maladie de Lyme est forte, une sérologie du sang ou du liquide céphalo-rachidien (LCR) est effectuée afin de confirmer le diagnostic.

Diagnostic de la maladie de Lyme : la sérologie

Le diagnostic biologique⁴ de la maladie de Lyme repose surtout sur l'utilisation de techniques indirectes (ce sont les sérologies) recherchant les anticorps spécifiques (IgM et IgG spécifiques) dirigés contre 3 espèces : Borrelia burgdorferi sensu sticto, B. afzelii et B. garinii. La technique de dépistage consiste en un test IFi (immuno-fluorescence indirecte) ou ELISA réalisé sur un échantillon sanguin (prise de sang) ou sur un échantillon de liquide céphalo-rachidien (ponction lombaire). Lorsque le résultat est négatif, la sérologie est à nouveau effectuée 15 jours plus tard.

Un résultat douteux ou positif lors de la première ou de la seconde sérologie donne lieu à une sérologie complémentaire : le test de Western blot. Si ce dernier révèle un résultat positif, le diagnostic de la maladie de Lyme est posé et une antibiothérapie mise en place.

Mais "un test ELISA négatif ne donne pas lieu à un test Western blot, c'est bien la seule maladie pour laquelle on fonctionne ainsi", dénonce le Pr Christian Perronne. Or, ce test est plus sensible.

Diagnostic de la maladie de Lyme : les autres examens biologiques

Il est possible de faire des recherches directes de la bactérie Borrelia.

• Premièrement, avec le principe de la culture de Borrelia à partir de biopsies cutanées ou synoviales ou à partir d'un liquide biologique (LCR, plasma, liquide synovial).
• Deuxièmement, par recherche de l'ADN spécifique de Borrelia burgdorferi dans des biopsies cutanées ou synoviales (PCR pour Polymerase Chain Reaction). Cette dernière technique dite moléculaire s'est très fortement développée mais sa mise en œuvre demeure aujourd'hui difficile. Cet acte n'est d'ailleurs pas inscrit à la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale.

Ces deux techniques de recherche directe ne sont pas recommandées en France pour faire un diagnostic de routine car elles ne sont pas suffisamment sensibles en plus d'être longues et coûteuses et réservées à des laboratoires spécialisés. En cas de doute diagnostique lors de la phase primaire, il peut être utile de réaliser une biopsie cutanée afin de rechercher la bactérie Borrelia par culture ou PCR. La sensibilité de ces deux techniques est estimée entre 50 et 80 % dans les biopsies cutanées d'EM.

Maladie de Lyme sous-diagnostiquée en France : besoin de nouveaux tests

La maladie de Lyme est difficile à prouver. L'interprétation du résultat sérologique est compliquée. Le résultat est souvent négatif dans la première phase de la maladie et pas toujours positif dans les deux phases suivantes. Il arrive parfois que le résultat soit positif alors que l'infection est ancienne et non évolutive. Il peut exister des sérologies faussement positives. Celles-ci peuvent être liées à une réaction croisée avec d'autres micro-organismes ou à une maladie auto-immune.

A contrario, et c'est le plus grand problème actuel, les tests peuvent être négatifs alors que la personne testée a bien une maladie de Lyme. La sensibilité du test ELISA est en moyenne de 56 %. Une étude récemment conduite aux Etats-Unis a montré que le test ELISA ne permettait même pas de détecter un quart des cas de maladie de Lyme⁵ ! "Ces tests ont été mis au point il y a 30 ans par les Américains qui ont verrouillé la sérologie pour qu'il ne puisse pas y avoir plus de 5 % de tests positifs dans une population. C'est ce taux qui sert d'étalonnage pour les tests fabriqués encore aujourd'hui", dénonce le Pr Perronne. "En outre, ces tests ne détectent que 3 souches de Borrelia dont une américaine pas fréquente en Europe. Depuis cette période, on décrit beaucoup de variants de Borrelia", ajoute-t-il. Il cite ainsi l'exemple de la Borrelia miyamotoi que l'on trouve en France et qui est non détectable par les tests.

Troisième problème : d'autres micro-organismes transmis par les tiques pourraient être pathogènes et donner des symptômes proches de ceux de la maladie de Lyme, seuls ou en co-infection avec des Borrelia. Des études récentes ont ainsi montré le rôle pathogène des Bartonella chez des patients mordus par des tiques^6,7.

"Un tiers des tests sont à jeter"

Le Haut Conseil de la santé publique a récemment reconnu dans un rapport que les sérodiagnostics français n'étaient pas assez sensibles et que les tests commercialisés devraient faire l'objet d'études de performances^8,9. "Ce rapport affirme qu'un tiers des tests sont à jeter", souligne le Pr Perronne. Le diagnostic biologique devrait donc être amélioré recommande le Haut Conseil de la santé publique, non seulement en étendant le spectre de la recherche vers d'autres espèces de Borrelia mais aussi vers des co-infections (Bartonella et Borrelia, Anaplasma etBorrelia...). "Il faudrait également développer des tests qui détectent ces autres microbes", souligne le spécialiste. Autre recommandation du Haut Conseil de la santé publique : favoriser l'évolution et la disponibilité des nouveaux moyens diagnostiques, notamment les outils moléculaires comme la PCR. Ce test moléculaire ne reconnaît pas encore toutes les souches de Borrelia présentes en Europe. "Nous cherchons à développer aussi de nouvelles techniques de séquençage à haut débit", annonce le Pr Perronne.

"Aux Etats-Unis, la question de la maladie de Lyme est devenue une affaire politique. En France, cela en prend aussi la tournure puisque récemment des députés ont déposé une motion pour faire passer une loi afin d'améliorer son diagnostic", précise-t-il. Une lueur d'espoir pour de trop nombreux malades en errance médicale.

Anne-Sophie Glover-Bondeau

Créé le 23 mars 2015

Sources :

• 1. Borréliose de Lyme: démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives, 16^ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, 2006 
• 2. Invs santé, Surveillance de la maladie de Lyme
• 3. Entretien avec le Pr Christian Perronne, 12 mars 2015
• 4. Assous M.V, Méthodes du diagnostic biologique au cours des différentes manifestations de la Borréliose de Lyme, Med. Mal. Infect, 37, 2007
• 5. Peggy Coulter,1 Clara Lema,1 Diane Flayhart,1 Amy S. Linhardt,1 John N. Aucott,2 Paul G. Auwaerter,2 and J. Stephen Dumler1, Two-Year Evaluation of Borrelia burgdorferi Culture and Supplemental Tests for Definitive Diagnosis of Lyme Disease J Clin Microbiol. 2005 Oct; 43(10): 5080–5084.
• 6. Maggi RG, Mozayeni BR, Pultorak EL, Hegarty BC, Bradley JM, et al. Bartonella spp. bacteremia and rheumatic symptoms in patients from Lyme disease-endemic region. Emerg Infect Dis 2012; 18: 783-91.
• 7. Perronne C, Lyme and associated tick-borne diseases: global challenges in the context of a public health threat, Front. Cell. Infect. Microbiol., 03 June 2014 | doi: 10.3389/fcimb.2014.00074
• 8. Avis relatif à la borréliose de Lyme, Haut Conseil de la santé publique, 28 mars 2014
• 9. Rapport La borréliose de Lyme, Haut Conseil de la santé publique, 28 mars 2014