• Vous allez bientôt en voyage en avion ?

    Certificat Médical (Medical certificate)
    Nous confirmons par la présente que (This is to certify that)
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    Nom du patient (Name of the patient)
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    Né(e) le (date of birth)     Domicilié(e) à               (Place of residence)
    Est diabétique / insulinodépendant / comprimés-dépendant / comprimés- et insulinodépendant.
    Pour s’assurer une thérapie appropriée lors d’éventuels déplacements, le patient doit emporter le matériel suivant
    (is an insulin-dependent / tablets-dependent / insulin- and tablets-dependent diabetic..
    - In order to ensure correct therapy, the following should be carried when travelling.)
    - Seringues ou stylo à insuline (Insulin hypodermic syringes or pens)
    - Ampoules d’insuline (Insulin cartridges)
    - Pompe à insuline avec accessoires (Insulin pump with accessories)
    - Boîte réfrigérée pour insuline (Insulated cooling pack for insulin)
    - Lecteur de glycémie (blood glucose meter)
    - Bandelettes glucose urinaires ou sanguines (urine or blood glucose test strips)
    - Stylo autopiqueur avec lancettes (lancing device with lancets)
    - Seringues à glucagon (Glucagon syringe)
    - Désinfectant (Disinfectant)
    - Comprimés (Tablets)
    - Sucre en morceaux (dextrose)
    - Aliments pour diabétiques/diététiques (diet/diabetic food provisions )
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    Date (Date) Signature et cachet du médecin traitant (Doctor´s signature and stamp)
     
    http://www.lifescan.com/pdf/belgium/medical_certificate_fr..pdf
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