Certificat Médical (Medical certificate)
Nous confirmons par la présente que (This is to certify that)
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Nom du patient (Name of the patient)
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Né(e) le (date of birth) Domicilié(e) à (Place of residence)
Est diabétique / insulinodépendant / comprimés-dépendant / comprimés- et insulinodépendant.
Pour s’assurer une thérapie appropriée lors d’éventuels déplacements, le patient doit emporter le matériel suivant
(is an insulin-dependent / tablets-dependent / insulin- and tablets-dependent diabetic..
- In order to ensure correct therapy, the following should be carried when travelling.)
- Seringues ou stylo à insuline (Insulin hypodermic syringes or pens)
- Ampoules d’insuline (Insulin cartridges)
- Pompe à insuline avec accessoires (Insulin pump with accessories)
- Boîte réfrigérée pour insuline (Insulated cooling pack for insulin)
- Lecteur de glycémie (blood glucose meter)
- Bandelettes glucose urinaires ou sanguines (urine or blood glucose test strips)
- Stylo autopiqueur avec lancettes (lancing device with lancets)
- Seringues à glucagon (Glucagon syringe)
- Désinfectant (Disinfectant)
- Comprimés (Tablets)
- Sucre en morceaux (dextrose)
- Aliments pour diabétiques/diététiques (diet/diabetic food provisions )
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Date (Date) Signature et cachet du médecin
traitant (Doctor´s signature and stamp)
http://www.lifescan.com/pdf/belgium/medical_certificate_fr..pdf