• Réutilisation des aiguilles et lipohypertrophie : comprendre le lien

    Dr Kenneth Strauss, endocrinologue, Directeur de la sécurité en médecine de l'European Medical Association et Directeur médical mondial BD

    Introduction

    Dans la mesure où le diagnostic de cette maladie concerne de plus en plus de personnes chaque année, le diabète et les problèmes de santé associés représentent une charge sanitaire et financière croissante pour le système de santé, et ils sont également responsables d'un nombre croissant de décès, ce même rapport de l'OMS attribuant 1,5 millions de décès au diabète en 2012 dans le monde. Si les injections fréquentes sont considérées comme l'une des causes de certains problèmes de santé, l'une d'elle, la réutilisation des aiguilles est un contributeur trop souvent ignoré.

    C'est une habitude très répandue : selon le questionnaire mondial sur les techniques d'injection (Injection Technique Questionnaire, ITQ), le taux de réutilisation des aiguilles s'élève en France à 22 % parmi les diabétiques insulino-dépendants : Ce questionnaire est l'une des plus grandes enquêtes jamais réalisées sur le diabète et il a été rédigé et vérifié par 183 experts de 54 pays lors du congrès international « Forum for Injection Technique & Therapy Expert Recommendations (FITTER) ». Il est de ce fait très instructif et fait autorité.

    Selon l'enquête, en France, 32 % des personnes diabétiques réutilisent trois à cinq fois les aiguilles et, au sommet de l'échelle, pas moins de 12 % (plus d'une personne sur 10 !) les réutilise plus de dix fois. Bien que les aiguilles à stylo soient à usage unique, comme le précise l'emballage, de nombreux patients qui s'injectent de l'insuline (49 %) réutilisent les aiguilles pour des raisons pratiques, comme lorsqu'ils sont à l'extérieur et ne veulent pas emmener un stock d'aiguilles et un conteneur pour leur élimination une fois utilisées. Les autres facteurs qui influencent de tels comportements sont le fait de ne pas avoir d’aiguilles disponibles sur soi (12%), les aspects environnementaux (10 %) et le coût (2%) : s'ils doivent assumer une partie ou la totalité du coût de leurs propres aiguilles, les patients risquent de ne pas acheter de nouvelle aiguille pour chaque injection, et certains n'aiment pas éliminer une aiguille après une seule utilisation du fait de la nécessité d'incinérer les composants en métal et en plastique. Au niveau mondial, la raison du coût est de 23%.

     

    Recommandations concernant la réutilisation des aiguilles

    Des autorités telles que les experts de FITTER recommandent clairement de ne pas réutiliser les aiguilles[1] et soulignent le lien entre la réutilisation des aiguilles et la lipohypertrophie, les douleurs et les saignements lors des injections : « La réutilisation des aiguilles n'est pas une pratique d'injection optimale et les patients doivent être dissuadés de le faire. » Ces recommandations précisent également plus loin que les aiguilles à stylos (et les aiguilles à seringues) ne doivent être utilisées qu'une seule fois. « Elles ne sont plus stériles après utilisation. » [2]

     

    Lorsqu'un dispositif est à usage unique, les fabricants ont l'obligation de l'indiquer clairement sur l'emballage, comme ils le font pour les aiguilles à stylos, dont l'étiquetage officiel doit comporter les symboles d'usage unique et de stérilité. Ces symboles suggèrent en soi que la réutilisation de tels produits peut avoir des conséquences néfastes, mais ils sont clairement très insuffisants pour éviter une réutilisation.

     

     

    Causes et effets de la lipohypertrophie

    S'il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les aiguilles ne doivent pas être utilisées plus d'une fois, le risque de lipohypertrophie est l'un des problèmes majeurs associés à leur réutilisation. La lipohypertrophie, une anomalie du tissu adipeux fréquente chez les diabétiques insulino-dépendants, se manifeste par des gonflements inesthétiques et des indurations du tissu adipeux, qui se forment lorsque des microtraumatismes dus à des injections répétées dans un même site combinés à l'insuline, provoquent la croissance excessive d’amas de cellules graisseuses. Bien qu'elles puissent être diagnostiquées visuellement et en palpant les sites d'injection, selon l'endroit où se forment les lipohypertrophies (généralement au niveau des sites d'injection préférés comme l'abdomen et les cuisses), les patients peuvent facilement ne pas les déceler lorsqu'ils s'examinent eux-mêmes et les confondent parfois avec une prise de poids ou un développement musculaire. Les praticiens peuvent aussi passer à côté s'ils n'examinent pas régulièrement les sites d'injection lors de chaque consultation, et les données de l'enquête ITQ montrent que 39 % des sondés à travers le monde n'ont pas le souvenir que leurs sites aient être contrôlés, tandis que seuls 28 % déclarent que leurs sites le sont lors de chaque consultation.[3]

     

    Jusqu'à deux-tiers des personnes qui s'injectent de l'insuline peuvent présenter des lipohypertrophies[4], avec trois facteurs de risque majeurs de leur formation : la durée d'utilisation de l'insuline, les lipohypertrophies étant plus fréquentes chez les utilisateurs à long terme, la rotation insuffisante des sites d'injection, et dernier facteur crucial : la réutilisation des aiguilles. La fréquence des lipohypertrophies est plus élevée chez les patients qui s'injectent de l'insuline et réutilisent les aiguilles que chez ceux qui ne les réutilisent pas, 70 % de ceux qui utilisent la même aiguille plusieurs fois présentant une lipohypertrophie. Des injections répétées dans le même site conduit par conséquent à une forte probabilité de formation de lipohypertrophie, une étude de Blanco et al. ayant montré que 98 % des patients présentant des lipohypertrophies n'alternaient pas les sites ou ne les alternaient pas correctement[5].

     

    Les lipohypertrophies sont également associées à deux des complications les plus fréquentes et invalidantes de l'insulinothérapie : l'hypoglycémie, qui survient lorsque la glycémie chute au-dessous de 4 mmol/l, et la variabilité glycémique, qui se manifeste pas des fluctuations de la glycémie. À titre d'exemple, l'étude de Blanco et al. a notamment constaté[6] que le taux d'hypoglycémies répétées inexpliquées était plus de six fois plus élevé chez les patients présentant des lipohypertrophies (39 % contre 6 %) et que la variabilité de la glycémie était sept fois plus élevée (49 % contre 7 %) que celle recommandée.

     

    La cause de ces complications repose sur le fait que l'injection d'insuline dans des lipohypertrophies altère sa résorption et par voie de conséquence, diminue l'effet de l'insuline sur les patients. La résorption de l'insuline est plus variable et plus lente lorsque ce produit est injecté dans le tissu adipeux lipohypertrophique et l'effet hypoglycémiant est plus bas, avec des pics plus faibles.[7] L'insuline ayant donc moins d'effet, les patients doivent s'injecter des doses de plus en plus élevées, ce qui conduit à une variabilité encore plus importante de la glycémie, qui peut aboutir à des complications médicales telles que, dans le pire des cas, un infarctus du myocarde, des complications microvasculaires et le décès.

     

     

    La nécessité d'éduquer le patient

    Les meilleures stratégies de prévention et de traitement de la lipohypertrophie comprennent la rotation des sites à chaque injection et la non-réutilisation des aiguilles. Les schémas de rotation adéquats ont permis non seulement de réduire la taille des lipohypertrophies, mais aussi de réduire jusqu'à 50 %, la consommation quotidienne d'insuline du patient.[8] L'étude de Blanco a calculé qu'un patient présentant une lipohypertrophie avait besoin en moyenne de 15 unités d'insuline de plus qu'habituellement, ce qui fait passer la dose quotidienne d'insuline de 41 unités à 56,[9] en raison de l'effet négatif que les lipohypertrophies ont sur les taux de résorption de l'insuline. Aux problèmes de santé associés vient s'ajouter un impact financier lié au coût que représentent l'insuline supplémentaire et les soins nécessaires lorsque des complications surviennent.

     

    Le Journal of Diabetes[10] indique qu'il n'est pas rare que les personnes diabétiques oublient ce qu'on leur a conseillé de faire sur certains aspects de la technique d'injection, et les données du questionnaire ITQ mondial montrent que 44 % des patients continuent à injecter leur insuline dans les lipohypertrophies, dont 17 % à chaque injection et 39 % au moins une fois par jour.[11]

     

    Parce que le risque de lipohypertrophies augmente également significativement lorsque les aiguilles sont utilisées plus de cinq fois et étant donné que plus les aiguilles sont réutilisées, plus des lipohypertrophies ont tendance à se former[12] la réutilisation des aiguilles est incontestablement un problème qui doit être résolu.  Même après une seule utilisation, on peut observer au microscope que la pointe de l'aiguille s'émousse et parfois se tord, ce qui crée des lésions au niveau de la peau et de la couche adipeuse sous-cutanée et favorise le développement de lipohypertrophies[13]

     

    Les résultats de l'étude de Blanco, les recommandations FITTER et d'autres données renforcent clairement la nécessité d'éduquer les patients sur l'importance de l'usage unique des aiguilles et de la rotation des sites pour obtenir les meilleurs résultats et bien contrôler leur diabète. Notamment ceux qui s'injectent de l'insuline depuis de nombreuses années ont peut-être besoin d'être rééduqués, car il se peut qu'ils utilisent des techniques obsolètes ou qu'ils aient oublié les bonnes pratiques[14].

     

     

    Avantages pour la santé de l'utilisation adéquate des aiguilles

    L'aspect positif, c'est que lorsque les utilisateurs d'insuline ont été rééduqués sur les techniques d'injection correctes et qu'ils ont adopté ce nouveau comportement, les lipohypertrophies diminuent souvent significativement, la consommation d'insuline diminue également et la santé s'améliore. Dans une étude, qui cherchait à rééduquer les patients sur les techniques d'injection, les lipohypertrophies visibles sont passées de 50 % avant l'étude à 33 % après celle-ci, les lipohypertrophies palpables ayant quant à elles chutées de 63 % à 42 %, et celles qui persistaient avaient diminué de moitié[15]. Les taux d'injection dans les lipohypertrophies ont également considérablement diminué et les taux d'hypoglycémies inexpliquées et de variabilité de la glycémie étaient significativement plus faibles : le nombre de patients présentant des hypoglycémies inexpliquées a chuté de 40 % et celui des patients présentant une variabilité de la glycémie de 41 %, tandis que le taux moyen d'HbA1c a chuté de plus de 4,0 mmol/mol (0,4 %) et la dose quotidienne totale d'insuline de 5,6 unités. D'autres études ont montré une diminution de la consommation d'insuline de 5,0 à 15,0 unités par jour[16], avec une réduction de près de 8 % de l'insuline utilisée dans les huit semaines qui suivaient l'étude.

     

     

    Coût humain et financier de la mauvaise résorption de l

    De toute évidence, avec de tels résultats, il y a aussi des avantages financiers à encourager les patients à changer leurs pratiques en matière d'injection et à réduire les lipohypertrophies. Si le coût de l'utilisation d'une nouvelle aiguille lors de chaque injection peut être une préoccupation pour les patients, force est de constater que l'insuline représente en réalité plus de neuf fois le coût des aiguilles à stylos. Les résultats de cette étude, appliqués à des modèles de coûts incluant les coûts de l'insuline par unité, le nombre de patients qui s'auto-injectait l'insuline et la dose quotidienne totale moyenne d'insuline (DQT), ont permis d'estimer qu'une réduction de la dose quotidienne d'insuline d'environ 6 unités en moyenne par personne et par jour après une intervention pouvait faire réaliser plus de 42 millions de livres d'économies par an au NHS en Angleterre et au Pays de Galles[17].

     

    Ces chiffres incluent également les économies indirectes liées à la diminution des taux d'hypoglycémies et de variabilité de la glycémie et les économies à long terme supplémentaires réalisées grâce à la réduction des complications du diabète liée à l'amélioration des taux d'HbA1c (concentration moyenne du glucose dans le plasma). L'étude UK Prospective Diabetes Study (UKPDS[18]) et l'étude Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ont montré qu'une amélioration de 1 % des taux d'HbA1c (ou de 11 mmol/mol) chez les diabétiques de type 1 ou de type 2, diminue de 25 % le risque de complications microvasculaires, tandis qu'une deuxième étude avance un chiffre de 37 % pour ce même paramètre, avec une diminution de 14 % des infarctus du myocarde et de 21 % des décès liés au diabète[19].

     

     

    Conclusion

    Les données probantes en faveur d'une non-réutilisation des aiguilles sont irréfutables. Avec des taux de lipohypertrophie de 70 % parmi les diabétiques insulino-dépendants qui réutilisent les aiguilles, et des taux d'hypoglycémie et de variabilité glycémique également nettement plus élevés chez les patients présentant des lipohypertrophies, de graves problèmes de santé sont associés à ces deux situations. Les études recommandent clairement la non-réutilisation des aiguilles et montrent également que la lipohypertrophie peut rapidement diminuer lorsque des techniques d'injection adéquates sont adoptées, ce qui plaide fortement en faveur d'une rééducation des praticiens et des patients afin qu'ils sachent déceler les lipohypertrophies et adoptent des techniques d'injection appropriées.

     Dr Kenneth Strauss, endocrinologue, Directeur de la sécurité en médecine de l'European Medical Association et Directeur médical mondial BD
     

    Références

    [1] Mayo Clinic Proceedings 2016 New Insulin Delivery Recommendations

    [2] Mayo Clinic Proceedings 2016 New Insulin Delivery Recommendations ref to Hambridge K. The management of lipohypertrophy in diabetes care. Br J Nurs. 2007;16(9):520-52 & ansà M, Colungo C, Vidal M. Actualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (II). Av Diabetol. 
2008;24(4):255-269. 


    [4] Vardar B, Kizilci S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract 2007;77:231-6. 


    [5] Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes.. Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):445-53. doi:10.1016/j.diabet.2013.05.006. Epub 22 juil. 2013 


    [6] cf. note référence 5

    [7] Susanne Famulla, Ulrike Hövelmann, Annelie Fischer, Hans-Veit Coester, Lutz Heinemann, Lars Kaltheuner, Laurence Hirsch, Tim Heise. Lipohypertrophy (LHT) Leads to Blunted, More Variable Insulin Absorption and Action in Patients with Type 1 Diabetes (T1DM). Abstract 2015 ADA Ulrike Hovelmann, Susanne Famulla, Lidia Hermanski, Annelie Fischer, Lutz Heinemannn, Matthias Kaltheuner, Laurence Hirsch, Tim Heise,. Insulin Injection into Regions with Lipohypertrophy (LHT) Worsens

    [8] Kenneth Strauss, Heidi De Gols, Irene Hamnet, Tuula-Maria Partanen, Anders Frid, A Pan-European Epidemiologic study of insulin injection technique in patients with diabetes, Practical Diabetes Intm 2002; 19(1):17-21  & 19 (3): 71-76

    [9] Blanco M, Hernández MT, Strauss KW, Amaya M. Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin- injecting patients with diabetes. Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):445-53. doi:10.1016/j.diabet.2013.05.006. Epub 22 juil. 2013 


    [10] Carina De Coninck, Anders Frid, Ruth Gaspar et al., (2010) Results and analysis of the 2008-2009 Insulin Injection Technique Questionnaire survey, Journal of Diabetes, 2 (3):168-179

    [12] Blanco, M., Hernández, M., Strauss, K. and Amaya, M. (2013). Prevalence and risk factors of lipohypertrophy in insulin-injecting patients with diabetes. Diabetes & Metabolism, 39(5), pp.445-453. doi:10.1016/j.diabet.2013.05.006

    [13] Données BD

    [14] Grassi G, Scuntero P, Trepiccioni R, Marubbi F, Strauss K, Optimizing Insulin Injection Technique and its Effect on Blood Glucose Control, Journal of Clinical & Translational Endocrinology (2014), doi: 10.1016/j.jcte.2014.07.006.

    [15] Smith M., Clapham L. & Strauss K. UK lipohypertrophy interventional study. Diabetes Research and Clinical Practice. 126 (2017) 248-253

    [16] Blanco et al, Ji L, Li Q, Wei G. Lipohypertrophy - prevalence, risk factors and clinical characteristics of insulin-requiring patients in China. Submitted, J. Diabetes. ITQ, and Frid et al. Worldwide Injection Technique Questionnaire Study: Population Parameters and Injection Practices. Mayo Clin Proc. September 2016;91(9):1212-1223

    [17] Smith M., Clapham L. & Strauss K. UK lipohypertrophy interventional study. Diabetes Research and Clinical Practice. 126 (2017) 248-253

    [18] UKPDS 1999 & DCCT 1993

    [19] Stratton IM, et al. Br Med J 2000; Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes 321:405–412.

     

    http://www.caducee.net/actualite-medicale/13794/reutilisation-des-aiguilles-et-lipohypertrophie-comprendre-le-lien.html

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