LE GROUPE DES PERSONNES DIABETIQUES DE BRUXELLES


Jeudi 20 mars 2008 à 14h30
Hypertension artérielle
par Michèle Transon
infirmière d'éducation en diabétologie
Maison de l'ABD BRUXELLES
Place Homère Goossens 1
1180 Bruxelles
Tel : 02/374.31.95 - Fax 02/374.81.74
Email : abd.diabete@skynet.be

Le régime crétois, ou plus généralement les différents types d'alimentation méditerranéenne, sont constitués de mets et de saveurs particulières (peu de viande et de graisses animales, prédominance des produits de la mer, de l'huile d'olive, des aromates et des condiments, des légumes verts, des céréales, des légumes secs, des fruits, et du vin par rapport aux autres boissons alcoolisées) mais l'originalité de cette alimentation ne se cantonne pas aux goûts et aux couleurs.

En effet, il est établi que cette alimentation est associée à une diminution du risque cardiovasculaire, c'est-à-dire à une moindre fréquence de l'angine de poitrine, de l'infarctus du myocarde, de l'artérite des membres inférieurs et des vaisseaux cérébraux.

Il est donc légitime de se demander :
• pourquoi cette alimentation est associée à un moindre risque cardiovasculaire,
• si cette alimentation ou ses principes peuvent être transposés à notre alimentation occidentale,
• et si elle peut être conseillée en cas de diabète ?


Les graisses dans les aliments

L'alimentation apporte soit des graisses non directement visibles (viandes, produits laitiers...) soit des corps gras extraits d'aliments (beurre, huile...) qui sont utilisés pour l'assaisonnement ou la cuisson.

A côté des stérols, dont le cholestérol est le représentant le plus connu, mais qui est quantitativement très peu présents dans les graisses en général, les graisses sont constituées par ce que l'on appelle les acides gras dont il existe trois familles : les acides gras saturés (AGS), les acides gras monoinsaturés (AGMI) et les acides gras polyinsaturés (AGPI).

Les acides gras alimentaires sont tous constitués de chaînes de 4 à 24 atomes de carbone, et la présence ou non, ainsi que le nombre, de liaisons particulières entre deux atomes de carbone voisins permet de distinguer :
• les acides gras saturés (AGS) où il n'existe aucune liaison particulière entre les atomes de carbone,
• les acides gras monoinsaturés (AGMI) où existe une seule liaison particulière entre deux atomes de carbone voisins,
• les acides gras polyinsaturés (AGPI) où existent deux liaisons particulières, ou plus, entre des atomes de carbones voisins.

Il est important de garder en mémoire que sous l'influence de la chaleur, les acides gras perdent leurs liaisons particulières entre atomes de carbone voisins. Autrement dit, sous l'influence de la cuisson, les AGMI et les AGPI (qui nous le verrons sont bénéfiques à la santé) se transforment en AGS (qui ne sont pas bénéfiques à la santé). Il faut donc toujours chauffer les huiles le moins possible, car «la meilleure huile» devient rapidement «la plus mauvaise» à très forte température.

Les acides gras saturés (AGS) se trouvent surtout dans :
• les graisses animales : beurre, produits laitiers, viandes grasses (porc, charcuterie, mouton, agneau)
• et certaines graisses végétales particulières (Végétaline, huile de coco, huile de palme, huiles hydrogénées).

Les acides gras monoinsaturés (AGMI) sont surtout présents dans l'huile d'olive (80 %), mais aussi dans l'huile d'arachide (60 %) et de colza (60 %). Ils sont aussi présents dans les aliments d'origine animale, mais dans une proportion bien moindre et toujours associée de fortes proportions d'AGS, ce qui enlève tout intérêt aux AGMI apportés par les graisses animales.

Les acides gras polyinsaturés (AGPI) se trouvent dans les huiles végétales (pépins de raisin, noix, tournesol, soja, maïs, colza) et dans les poissons, surtout dans certains poissons gras (hareng, thon, sardine, maquereau, saumon). Il existe par ailleurs deux types d'acides gras dits essentiels car l'organisme en a besoin mais ne sait pas les synthétiser : l'acide linoléique qui est à l'origine d'une famille appelée oméga 6 et l'acide alpha-linolénique qui est à l'origine d'une famille appelée oméga 3. On estime aujourd'hui que notre alimentation devrait idéalement avoir un rapport oméga 6 / oméga 3 entre 5 et 10, alors que ce rapport est en fait beaucoup plus élevé. Autrement dit, il y aurait une carence relative en oméga 3 qui devrait inciter à consommer du poisson au moins deux fois par semaine et à privilégier les huiles de colza et de soja, lorsque l'on a des problèmes cardiovasculaires ou métaboliques.

Le cholestérol alimentaire est détaillé dans une autre page du site. En pratique, on peut simplement retenir qu'il se trouve essentiellement dans :
• le jaune d'oeuf,
• le beurre, la plupart des fromages et la crème,
• les abats (foie, cervelle, rognon, ris de veau),
• les oeufs de poissons, les mollusques, les crustacés, et certains poissons (hareng, merlan, rouget, cabillaud, lieu noir, saumon).

Les graisses dans le sang

Les graisses dans le sang sont essentiellement le cholestérol et les triglycérides, mais c'est le cholestérol qui nous intéressera ici plus particulièrement.

Avec la médiatisation dont a été l'objet le cholestérol, il est difficile d'ignorer qu'il y a du «bon cholestérol» et du «mauvais cholestérol» mais on se sait pas toujours précisément à quoi cela correspond.

Pour comprendre cette question il est utile de préciser que :
• le «bon» et le «mauvais» cholestérols correspondent à deux formes différentes de transports du même cholestérol dans le sang, et non à deux formules chimiques différentes de cholestérols dans le sang ou dans les aliments,
• le cholestérol est un élément indispensable à la vie (il est le précurseur d'hormones et il entre dans la composition des membranes cellulaires) et pour cette raison le foie produit du cholestérol qu'il déverse dans le sang, à destination des cellules,
• comme tout le cholestérol mis à la disposition des cellules n'est pas utilisé, le foie a également une fonction d'épuration du sang en cholestérol.

Il y a donc un système assurant deux fonctions :
• une fonction de mise à disposition du cholestérol à destination des cellules, et pour cela le cholestérol circule dans une sorte de transporteur (apolipoprotéine) permettant cette mise à disposition (le cholestérol présent dans ces transporteurs est appelé LDL-cholestérol),
• une fonction d'épuration du cholestérol du sang, et pour cela le cholestérol circule dans une sorte de transporteur permettant cette récupération (le cholestérol présent dans ces transporteurs est appelé HDL-cholestérol).

Mais «le problème» dans ce système est que le cholestérol qui est transporté en vue d'être utilisé par toutes les cellules du corps, est également capté par les cellules qui constituent la paroi interne des artères, qui sont en quelque sorte «en première ligne».

Et si cette captation par les artères est trop importante, cela entraîne une altération des artères qui conduit à leur rétrécissement (angine de poitrine, artérite des membres inférieurs) voire à la formation d'un caillot de sang dans un segment rétréci (infarctus du myocarde).

C'est pour cette raison que l'on parle schématiquement de «bon» cholestérol (HDL) et de «mauvais» cholestérol (LDL) :
• si le LDL-cholestérol est en excès (trop grande mise à disposition) et/ou si le HDL-cholestérol est bas (épuration insuffisante), les artères ont tendance à s'abîmer,
• si une alimentation favorise une hausse du LDL-cholestérol et/ou une baisse du HDL-cholestérol, elle favorise l'altération des artères,
• tandis que si une alimentation favorise une baisse du LDL-cholestérol et une hausse du HDL-cholestérol, cela est bénéfique pour les artères.

• 
  
  Diminution du risque cardiovasculaire
  
  C'est dans les années cinquante que l'on constate que les populations du pourtour méditerranéen ont une espérance de vie plus longue que celles des pays industrialisés, bien que les pays industrialisés aient un niveau socio-économique et un système de santé plus développés, et en 1961, un travail de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) montre qu'à l'âge de 45 ans les habitants de la Grèce ont l'espérance de vie la plus longue.
  
  
  L'étude «des 7 pays»
  
  L'étude dite «des 7 pays», débutée en 1952 et menée pendant une quinzaine d'années à propos de seize groupes d'hommes d'âge moyen, a calculé la mortalité coronaire dans sept pays : USA, Pays-Bas et Finlande, Italie et Yougoslavie, Japon, et Grèce dont a individualisé les chiffres de la Crète car ils étaient particulièrement démonstratifs.

On a alors constaté que cette mortalité coronaire exprimée en nombre de décès pour 1000 années de suivi était beaucoup plus faible en Grèce, et plus encore en Crête, qu'en Amérique du Nord et dans les pays du nord de l'Europe, et ceci bien que l'hypertension et le tabagisme étaient comparables.

Sur le plan alimentaire, l'analyse des données a montré que :
• il y a une forte relation entre la mortalité coronaire et la consommation d'AGS (graisses animales et huile de friture),
• il y a également une forte relation entre la mortalité coronaire et le taux sanguin de cholestérol.

Cette étude a également montré :
• que le cholestérol sanguin était d'autant plus élevé :
- que les AGS (graisses animales et huile de friture) et le cholestérol alimentaire (jaune d'oeuf, beurre, fromages, crème, abats) étaient élevés,
- et que les AGPI (huiles végétales et poissons) étaient bas.
• et qu'à l'inverse, le cholestérol sanguin était d'autant plus bas :
- que les AGS (graisses animales et huile de friture) et le cholestérol alimentaire (jaune d'oeuf, beurre, fromages, crème, abats) étaient bas,
- et que les AGPI étaient élevés (huiles végétales et poissons).

Toutes les graisses n'ont donc pas un effet identique sur la cholestérolémie :
• puisque les AGPI (huiles végétales et poissons) font baisser le cholestérol sanguin,
• alors que les AGS (graisses animales et huile de friture) et le cholestérol alimentaire (jaune d'oeuf, beurre, fromages, crème, abats) l'augmentent.

Malheureusement, l'incidence de l'huile d'olive (80 % d'AGMI), bien que très présente dans l'alimentation méditerranéenne, n'a pas été prise en compte dans cette étude car, à l'époque, l'intérêt des acides gras monoinsaturés n'était pas connu.


Intérêt des acides gras monoinsaturés

Pendant longtemps on avait pensé que les AGMI avaient un effet neutre sur le plan cardiovasculaire.

On pensait qu'ils n'étaient pas particulièrement intéressants, ni particulièrement nocifs, probablement parce que, comme ils ne sont «que» monoinsaturés, il paraissait logique que leur effet soit intermédiaire entre les acides gras totalement saturés (AGS) connus pour être nocifs, et les acides gras polyinsaturés (AGPI) connus pour avoir un effet bénéfique.

Les AGMI ont donc pendant longtemps bénéficié d'aucune recommandation particulière, mais ceci a totalement changé lorsque l'on a démontré que les régimes enrichis en AGMI (huile d'olive) entraînent :
• une diminution du LDL-cholestérol qui est identique à celle observée avec les régimes appauvris en AGS (graisses animales et huile de friture) ou à celle observée avec les régimes enrichis en AGPI (huiles végétales et poissons),
• mais sans entraîner parallèlement une baisse du HDL-cholestérol comme le font les régimes appauvris en AGS ou les régimes enrichis en AGPI.

Par ailleurs, le remplacement des AGS (graisses animales et huile de friture) par des AGPI (huiles végétales et poissons) ou des AGMI (huile d'olive) entraîne une baisse identique du LDL-cholestérol, mais l'huile d'olive réduit de façon moindre le HDL-cholestérol.

Autrement dit, les AGMI sont particulièrement intéressants car, contrairement à l'appauvrissement en AGS, ou à l'enrichissement en AGPI, leur action porte sur les deux paramètres LDL et HDL-cholestérols, dans un sens bénéfique pour chacune de ces actions.

Si bien qu'à présent, les nutritionnistes recommandent de porter la proportion d'AGMI à au moins 10 % et à au plus 25 % de la ration calorique quotidienne, ce qui en pratique signifie une utilisation assez large de l'huile d'olive, tout en négligeant cependant pas l'huile de colza pour sa richesse en acides gras de la famille oméga 3, qui sont absents dans l'huile d'olive.

Les oméga 3 sont en effet impliqués dans l'effet cardiovasculaire des triglycérides, interviennent sur l'excitabilité du coeur et la coagulation sanguine, et exercent un effet favorable contre l'hypertension artérielle. Autrement dit, l'huile d'olive ne résume pas l'alimentation la plus appropriée à réduire les complications cardiovasculaires...


Le rapport Glucides/Lipides

Les éléments rapportés ci-dessus à propos des proportions souhaitables des différents types de graisses (augmentation des AGPI et des AGMI, diminution des AGS et du cholestérol alimentaire) ne doivent pas faire oublier d'autres points très importants de l'alimentation méditerranéenne :
• la ration calorique quotidienne moyenne est plus faible que dans les pays industrialisés,
• les glucides représentent au moins 55 à 60 % des calories,
• les glucides complexes ou les glucides simples associés à des fibres (légumes secs, céréales, légumes verts, fruits) sont nettement prédominants sur les glucides simples,
• la présence de fibres (légumes verts, céréales, fruits) a un effet hypocholestérolémiant.

Ce serait en effet une profonde erreur de croire qu'il suffirait de remplacer son huile d'arachide habituelle (qui contient 60 % d'AGMI) par de l'huile d'olive (qui en contient 80 %) pour «manger méditerranéen» et diminuer son risque cardiovasculaire !

Cette mesure n'aurait guère d'effets sans y associer :
• une réduction des calories totales dans le but d'obtenir un poids le plus proche de la normale pour la taille,
• une réduction de la part des graisses apportées par les viandes grasses, la charcuterie, le beurre, les fromages, les crèmes, et les préparations comportant du jaune d'oeuf,
• une augmentation de la consommation de poissons et de viandes blanches, par rapport à la consommation de viandes rouges,
• une augmentation des aliments à faible index glycémique (légumes secs, céréales, légumes verts, fruits) par rapport aux aliments à fort index glycémique (pommes de terre, pain et autres dérivés de la farine, produits comportant du sucre de cuisine).

Autrement dit : «l'huile d'olive c'est bien, mais l'huile d'olive seule ne sert probablement pas à grand-chose».


Le paradoxe français

Il peut paraître curieux de parler des habitudes alimentaires françaises à propos du régime méditerranéen !

De quoi s'agit-il ?

Très schématiquement, «the french paradoxe» est la constatation qu'à niveau de cholestérolémie identique, la mortalité coronarienne est plus faible en France que dans d'autres pays.

Ceci a été mis en évidence dans les années quatre-vingt par une étude de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) appelée étude MONICA (multinational monitoring of trends and determinants of cardiovascular diseases) dont le but était d'évaluer les causes des maladies cardiovasculaires.

Cette étude a montré :
• que la mortalité coronarienne est très variable selon les pays, et même d'une région à l'autre dans un même pays,
• mais qu'il existe un «axe nord-sud» de la mortalité coronarienne : les populations les plus à risque étant au nord, et les moins à risque étant au sud.

En ce qui concerne la France, les populations de trois régions ont été concernées et la mortalité coronarienne, exprimée en nombre de décès pour 100.000 habitants, chez les hommes de 35 à 64 ans, a été constatée à 114 dans la région de Lille, à 113 dans la région de Strasbourg, et à seulement 78 dans la région de Toulouse, alors qu'elle a été constatée, par exemple, à 375 en Irlande dans la région de Belfast.

Autrement dit, à cholestérolémie identique, les hommes de 35 à 64 ans de la région de Belfast meurent trois fois plus souvent d'atteinte coronaire que ceux des régions de Lille, Strasbourg et Toulouse, et les comparaisons avec les autres pays ayant participé à l'étude confirment également que la mortalité coronaire en France est en retrait de ce qu'elle devrait être dans l'axe «nord-sud» de la mortalité coronaire.

On a alors cherché à comprendre le pourquoi de cette particularité française, ainsi que la mortalité coronarienne toulousaine particulièrement basse, et c'est a priori dans le domaine alimentaire que se situe l'explication, car l'alimentation toulousaine est celle qui se rapproche le plus de l'alimentation méditerranéenne :
• La consommation de graisses est plus faible dans la région toulousaine que dans les régions lilloise et strasbourgeoise (38 % des calories totales au lieu de 42 % et 41 %).
• Les rapports AGPI/AGS (huiles végétales et poissons/graisses animales) et AGMI/AGS (huile d'olive/graisses animales) sont plus élevés dans la région toulousaine que dans les deux autres régions.
• La consommation de céréales, de légumes, de fruits, et globalement de glucides complexes ou d'aliments dont les glucides sont associés à des fibres, est plus importante que la moyenne européenne, et elle est également plus importante que dans les régions lilloise et strasbourgeoise (45 % des calories totales au lieu de 42 % et 41 %).
• La consommation de vin est plus élevée en France que dans les autres pays, et elle est plus élevée dans région toulousaine que dans les deux autres régions (383 g/j dans la région toulousaine, 267 g/j et 286 g/j dans les régions lilloise et strasbourgeoise). Cet effet protecteur du vin pourrait être lié à la consommation de vin rouge, particulièrement riche en polyphénols, mais il semblerait que la consommation modérée d'alcool, quelle que soit la nature de la boisson alcoolisée puisse être également bénéfique mais dans une moindre mesure. L'identification de ces composés bénéfiques probablement spécifiques au vin est actuellement en cours, de même que le fait de savoir si ces composés sont actifs en l'absence d'alcool (il serait en effet intéressant de fabriquer des médicaments à partir de ces substances, mais ne contenant pas d'alcool).


Synthèse

Les études réalisées permettent de mieux cerner les modalités alimentaires qui entraînent le moins de risques pour les artères.

L'alimentation méditerranéenne peut-elle être conseillée en cas de diabète ?

Le risque de maladie cardiovasculaire étant environ trois fois plus élevé chez les diabétiques que dans la population générale, il est légitime se demander si ces modalités alimentaires peuvent être conseillées en cas de diabète ?

La réponse est oui, avec quelques précisions :

• Il n'y a pas opposition entre, d'une part le souhait d'avoir des glycémies les plus normales possible, et d'autre part le conseil d'augmenter la part des glucides par rapport aux graisses. Cet objectif doit être atteint en privilégiant nettement les glucides à faible index glycémique (légumes secs, céréales, légumes verts, fruits) par rapport aux glucides à fort index glycémique (pommes de terre, pain et autres dérivés de la farine, produits comportant du sucre de cuisine), et en abaissant l'index glycémique des repas par la présence de fibres (crudités, légumes verts chauds), d'huile d'olive dans les plats, de protéines peu grasses (poissons et viandes blanches) et de laitages allégés. C'est d'ailleurs ce en quoi consiste le régime méditerranéen !

• Il n'y a pas non plus opposition entre le conseil d'une utilisation large de l'huile d'olive et la nécessité d'une alimentation hypocalorique globale pour diminuer le poids ou ne pas risquer de prendre du poids. Simplement, ceci nécessite de bien veiller à limiter les autres sources de graisses (viandes grasses, fromages, crèmes, fritures).

• Lorsque l'on conseille une augmentation des fibres alimentaires, tant pour abaisser l'index glycémique que pour leur effet hypocholestérolémiant, c'est d'une augmentation des fibres de texture déjà présentes dans les aliments dont il s'agit : pectine et gomme de guar présentes dans les légumes secs et les fruits, ainsi que les hémicelluloses présentes dans les céréales. Par contre, les préparations diététiques de fibres sous forme de sachets de poudre ou de «biscuits» sont souvent mal tolérées (ballonnements, diarrhées), moins efficaces que les fibres de texture déjà présentes dans les aliments, et généralement onéreuses. Elles peuvent cependant être utiles pour lutter de façon diététique contre une constipation.

• Une consommation modérée de vin rouge (2 à 3 verres par jour) ne peut être envisagée que s'il n'y a pas d'hypertriglycéridémie (c'est-à-dire s'il n'y a pas déjà élévation des «autres graisses» présentes dans le sang) et seulement si cette consommation n'entraîne pas secondairement par elle-même une élévation de la triglycéridémie. D'autre part, un verre de vin apporte environ 70 calories dont il faut tenir compte dans la ration quotidienne, sous peine de risquer de prendre du poids.

• L'existence d'une hypertriglycéridémie n'est pas un obstacle à l'huile d'olive apportée par une alimentation méditerranéenne. Au contraire, car bien souvent l'apport d'huile d'olive et la réduction parallèle des autres graisses alimentaires entraînent une diminution de la triglycéridémie.


Conclusion

L'effet protecteur de l'alimentation méditerranéenne est dû à de multiples facteurs dont l'huile d'olive n'est qu'un des éléments.

Il est intéressant de souligner que l'alimentation la plus à même de réduire le risque cardiovasculaire est identique chez les personnes diabétiques que chez les personnes non diabétiques.

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Insulinosensibilité / Insulinorésistance

L'insuline a plusieurs actions :
• sa présence dans le sang permet l'entrée du sucre dans les cellules de l'organisme,
• son augmentation dans le sang favorise le stockage du sucre dans le foie, les muscles et le tissu graisseux,
• sa diminution dans le sang favorise la libération de sucre par le foie.

Le déficit en insuline est donc un facteur d'hyperglycémie.

Mais il existe un autre facteur d'hyperglycémie, notamment chez le diabétique de type 2, qui est une moindre sensibilité des cellules vis à vis de l'insuline.

Cette notion d'insulinosensibilité signifie simplement qu'un même niveau d'insuline aura :
• un effet normal si la sensibilité des cellules pour l'insuline est normale,
• et un effet moindre si la sensibilité des cellules pour l'insuline est faible.

Pour exprimer cela, on peut aussi parler d'insulinorésistance :
• s'il y a insulinorésistance, l'insuline aura moins d'effet,
• tandis que s'il n'y a pas d'insulinorésistance, l'insuline aura son effet habituel.

L'excès de poids, une alimentation riche en graisses, et l'absence d'activité physique, augmentent l'insulinorésistance.

Une infection (grippe, bronchite, angine...) ou une autre affection aiguë (infarctus du myocarde récent, accident vasculaire cérébral récent...) ou chronique (rhumatisme inflammatoire...) ou encore une intervention chirurgicale, un traumatisme ... augmentent également l'insulinorésistance.

On parle d'insulinorésistance hépatique quand le foie est devenu moins sensible à l'insuline (la conséquence est essentiellement une glycémie élevée due à une libération hépatique excessive de sucre dans l'intervalle des repas et la nuit), et d'insulinorésistance périphérique quand les muscles et le tissu graisseux sont devenus moins sensibles à l'insuline (la conséquence est essentiellement des glycémies postprandiales élevées dues à une difficulté d'entrée du glucose dans les muscles et le tissu graisseux après les repas). Les insulinorésistances hépatique et périphérique vont généralement de pair, mais l'une peut être nettement plus accentuée que l'autre.

Comment apprécier l'insulinorésistance ?

Il existe des moyens sophistiqués pour mesurer l'insulinorésistance (clamp euglycémique hyperinsulinique au moyen d'un pancréas artificiel par exemple) mais le contexte et les examens biologiques courants peuvent fournir une première approche.

Contexte

Nous l'avons vu, une maladie aiguë ou chronique est de nature à majorer l'insulinorésistance. Dans ce cas, tout se passe comme si l'insuline devenait moins efficace, et il peut être nécessaire de majorer le nombre de comprimés chez les diabétiques de type 2, voire d'utiliser transitoirement de l'insuline le temps que l'affection aiguë ait disparu, ou de majorer les doses d'insuline chez les diabétiques insulinotraités.

Un excès de poids est également de nature à majorer l'insulinorésistance, et c'est pour cette raison qu'un amaigrissement lorsque le poids est excessif permet très souvent d'obtenir une bien meilleure efficacité du traitement.

Tous les excès de poids ne s'accompagnent pas du même degré d'insulinorésistance. Il y a schématiquement deux types d'excès de poids, ou d'obésité, selon la répartition des graisses.

Pour apprécier la répartition des graisses, on mesure le tour de taille et le tour de hanche avec un mètre de couturière, et on parle :
• de répartition «androïde» (c'est la répartition habituelle des graisses chez l'homme) si le rapport taille/hanche est supérieur à 0,95 chez l'homme ou supérieur à 0,80 chez la femme,
• de répartition «gynoïde» (c'est la répartition habituelle des graisses chez la femme) si le rapport taille/hanche est inférieur à 0,95 chez l'homme ou inférieur à 0,80 chez la femme.

Plus simplement, on peut aussi ne mesurer que le tour de taille, et dans ce cas il y a répartition androïde, si le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l'homme ou supérieur à 90 cm chez la femme.

La répartition androïde, appelée parfois aussi androgénique, traduit la présence de graisse dans l'abdomen autour des organes, tandis que la répartition gynoïde traduit la présence de graisse sous la peau, habituellement prédominante à la moitié inférieure du corps, beaucoup plus que dans l'abdomen autour des organes.

Une répartition androïde est un élément important en faveur de l'existence d'une insulinorésistance, et est aussi un marqueur d'un risque plus important d'hypertension artérielle et de complications cardiovasculaires.

Autrement dit, si le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l'homme ou supérieur à 90 cm chez la femme, il y a un risque plus important de survenue d'un diabète, ainsi que de risques d'hypertension artérielle et de complications cardiovasculaires.

Autosurveillance glycémique

Etant donné que le rôle du foie, et celui des muscles et du tissu graisseux, ne sont pas les mêmes dans la régulation de la glycémie (stockage et libération de sucre pour le foie, stockage de sucre pour les muscles et le tissu graisseux, rôle des muscles et du tissu graisseux plus important que celui du foie dans le stockage du sucre après repas) il est tentant d'utiliser le profil glycémique des journées, que l'on peut obtenir en mesurant la glycémie avant les repas et 1h30 après les repas, pour évaluer l'insulinorésistance :
• une différence glycémique très importante entre les glycémies avant repas et les glycémies après repas, est en faveur d'une insulinorésistance périphérique prédominante,
• une différence glycémique faible entre les glycémies avant repas et les glycémies après repas, est en faveur d'un faible niveau d'insulinorésistance périphérique,
• le contraste entre des glycémies à jeun nettement plus élevées que les glycémies avant le repas du soir, est en faveur d'une d'un faible niveau d'insulinorésistance périphérique associée à un niveau élevé d'insulinorésistance hépatique.

Il n'est cependant pas toujours aisé d'obtenir un jugement fiable car :
• les repas n'étant pas identiques chaque jour, l'examen des glycémies doit porter sur plusieurs semaines pour permettre une conclusion,
• l'activité physique (qui fait baisser la glycémie) n'est pas non plus identique chaque jour,
• chez tout le monde, l'insulinorésistance diminue pendant la journée : elle est la plus importante le matin, et la plus faible le soir, ce qui peut également s'exprimer des deux façons suivantes :
- l'insuline a moins d'effet dans la matinée qu'en fin d'après-midi,
- un même petit déjeuner est beaucoup plus hyperglycémiant lorsqu'il est pris le matin que lorsqu'il est pris comme repas du soir.

Néanmoins, si l'alimentation est équilibrée, si l'activité physique est similaire chaque jour, et si les valeurs des glycémies sont voisines chaque jour aux mêmes heures :
• une glycémie à jeun élevée qui s'abaisse progressivement dans la journée (7h > 12h > 18h) avec des montées glycémiques 1h30 après repas qui sont peu importantes (différence glycémique inférieure à 0,60 g/l) est en faveur d'une insulinorésistance hépatique prédominante,
• une glycémie à jeun modérément élevée qui augmente progressivement dans la journée (7h < 12h < 18h) à la faveur de montées glycémiques 1h30 après repas qui sont importantes (différence glycémique supérieure à 0,60 g/l) est en faveur d'une insulinorésistance périphérique prédominante.

Hémoglobine glyquée (HbA1c)

Comme les glycémies à jeun sont beaucoup plus stables et plus reproductibles que les glycémies dans la journée (sauf en cas de diabète de type 1 instable), et que l'hémoglobine glyquée est le témoin de la moyenne des glycémies, minute après minute, au cours des deux mois précédant l'analyse, la confrontation de la glycémie à jeun et de l'hémoglobine glyquée peut fournir une indication, si l'alimentation est équilibrée :
• une glycémie à jeun élevée contrastant avec une hémoglobine glyquée faiblement élevée est en faveur de glycémies qui s'élèvent peu après les repas, et donc d'une faible insulinorésistance périphérique, associée à une insulinorésistance hépatique prédominante responsable de l'hyperglycémie à jeun,
• une glycémie à jeun modérément élevée contrastant avec une hémoglobine glyquée «trop élevée pour la glycémie à jeun» est en faveur de glycémies élevées après les repas, et donc d'une insulinorésistance périphérique prédominante, ceci sous réserve bien entendu, que l'alimentation soit équilibrée (une alimentation non équilibrée conduit à de fortes glycémies après repas, quel que soit le niveau d'insulinorésistance).


Pourquoi apprécier l'insulinorésistance ?

En ce qui concerne le traitement

• En cas d'excès de poids, surtout à répartition androïde, on ne peut espérer maîtriser au mieux le diabète que par une réduction de l'excès de poids qui doit être l'objectif numéro un du traitement. Les médicaments qui abaissent l'insulinorésistance seront bien sûr utilisés, mais ils auront d'autant moins d'effet que l'insulinorésistance est entretenue par l'excès de poids, et bien souvent perdre «seulement quelques kilos» améliore déjà l'effet des médicaments.

• L'activité physique diminue l'insulinorésistance, et ici également bouger améliore souvent significativement l'effet des médicaments.

• Chez les diabétiques de type 2, les degrés d'insulinorésistances hépatique et périphérique interviennent pour une bonne part dans profil glycémique dans la journée, et si le diabète n'est pas maîtrisé la suite du traitement dépend de ce profil glycémique : action sur l'alimentation et/ou l'activité physique et/ou médicaments augmentant l'insulinosécrétion ou diminuant l'insulinorésistance et/ou traitement mixte avec de l'insuline lente en soirée (pour maîtriser les glycémies à jeun) combinée à des comprimés dans la journée (pour maîtriser les glycémies pendant la journée) et/ou plusieurs injections d'insuline associées ou non à des médicaments diminuant l'insulinorésistance.

En ce qui concerne la surveillance

• Etant donné que l'insulinorésistance est susceptible d'être accentuée par les circonstances (infection, affection aiguë, poussée d'une affection chronique, traumatisme ...) l'autosurveillance doit être accentuée dans ces circonstances afin de savoir si et quand il faut adapter le traitement à ces circonstances (majoration du nombre de comprimés et/ou utilisation transitoire d'insuline le temps que l'affection aiguë ait disparu, ou majoration des doses d'insuline chez les diabétiques insulinotraités).

• Par ailleurs, comme l'insulinorésistance est un facteur de risque d'hypertension artérielle et de complications cardiovasculaires, s'il existe une insulinorésistance le dépistage de ces complications doit être plus attentif.

Artères et diabète  

• Définition

	I .Les objectifs d’une meilleure alimentation pour la prévention  cardio-vasculaire II . La place des Oméga 3 dans la classification des graisses III . L’intérêt des Oméga 3 pour les vaisseaux du cœur IV . Sources des Oméga 3 V . Les besoins en Oméga 3 VI . Conclusion LEXIQUE

I – Les objectifs d’une meilleure alimentation pour la prévention cardio-vasculaire

Les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de décès dans les pays industrialisés. Certains facteurs de risques coronariens ne sont pas modifiables : l’âge, le sexe masculin, les antécédents familiaux. D’autres sont eux modifiables : l’obésité, le diabète, l’inactivité physique, le tabac. Leur prise en charge constitue la prévention cardio-vasculaire.

Les objectifs d’une meilleure alimentation reposent sur 3 points :

• Diminuer le taux de cholestérol dans le sang pour prévenir l’athérosclérose
• Empêcher la thrombose, c’est-à-dire l’obstruction brutale de vaisseaux par un caillot de plaquettes, grâce aux Oméga 3.
• Diminuer l’oxydation des graisses, qui rend notamment le cholestérol toxique, par l’action des anti-oxydants.

II – La place des Oméga 3 dans la classification des graisses

Les graisses ou lipides (car ils sont synonymes) comprennent 3 types d’acides gras (AG) :

a – Les AG saturés favorisant l’athérosclérose par le biais du mauvais cholestérol.

b – Les AG mono-insaturés très présents dans le régime méditerranéen sous forme d’huile d’olive, alimentation dont on connaît l’effet protecteur sur les vaisseaux.

c – Les AG poly-insaturés Ceux qui nous intéressent tout particulièrement sont de la série Oméga 6 (huile de tournesol, huile de maïs) et ceux de la série Oméga 3.

L’acide linoléique est le représentant principal de la série Oméga 6.
L’acide alpha-linolénique (ALA) est le chef de file de la série Oméga 3.

Les ALA (Oméga 3) et l’acide linoléique de la famille Oméga 6 ont été appelés vitamine F car ils sont indispensables à l’organisme. L’homme ne pouvant pas les fabriquer, leur apport par l’alimentation est donc indispensable.

L’ALA , grâce à l’action d’une enzyme mais dont la capacité diminue avec l’âge, se transforme en EPA et DHA.

III – L’intérêt des Oméga 3 pour les vaisseaux du cœur 

Leur intérêt dans la prévention cardio-vasculaire date déjà de plusieurs années, suite à la découverte de la faible fréquence des pathologies coronariennes dans certaines populations.

Ainsi, les observations faites chez les esquimaux du Groënland ont amené l’hypothèse qu’une alimentation riche en huile d’origine marine s’accompagnait d’une faible fréquence d’accidents coronariens.

Encore plus intéressant : l’application d’un régime crétois à des patients ayant subi un accident coronarien s’accompagne presque immédiatement d’effets protecteurs. C’est ainsi que l’étude de Lyon menée par Serge RENAUD démontre que chez des patients ayant eu un accident coronarien, une alimentation riche en ALA venant du colza est responsable d’une réduction considérable de la récidive d’infarctus.

Or, ce régime riche en ALA et qui ne fait pas baisser le cholestérol remet en cause l’idée que l’on se faisait à l’époque que la pathologie coronarienne résultait essentiellement de l’élévation du cholestérol.

L’effet protecteur des Oméga 3 est du à leur propriété anti-agrégant plaquettaire (anti-thrombose), et à leur capacité à diminuer les arythmies.

En pratique, pour abaisser les lipides du sang (action sur l’athérosclérose) et diminuer l’agrégabilité des plaquettes (action sur la thrombose), il faut veiller à un bon équilibre des apports d’acide linoléique (Oméga 6) et d’ALA (Oméga 3), tout en baissant les acides gras saturés.

IV – Sources des Oméga 3 

1 – Sources principales des ALA, DHA et EPA

Pour avoir un apport optimal d’Oméga 3 que l’organisme ne sait pas fabriquer, nous devons aller les chercher dans l’alimentation :

- Soit en consommant des végétaux contenant de l’ALA
- Soit en consommant des animaux riches en EPA-DHA.

C’est ainsi que l’ALA est essentiellement trouvé dans l’huile de colza 9 g/100 g, dans l’huile de noix 12 g/100 g (plus riche mais plus onéreuse). Les œufs dénommés aussi Oméga 3 sont également une excellente source.

Quant aux DHA et EPA, ils ne se trouvent que dans les poissons gras qui ont ingéré du phytoplancton (maquereau 1,2 g d’EPA/100 g)

2 – Les variations de la richesse en Oméga 3 selon l’alimentation

- La composition des œufs de poule est très sensible à l’alimentation apportée aux poules. En effet, la teneur en Oméga 3 du jaune d’œuf est proportionnelle à la teneur en Oméga 3 contenue dans l’alimentation apportée aux poules.

- En ce qui concerne les poissons d’élevage, leur teneur en Oméga 3 peut varier de 1 à 40 selon leur alimentation. Ainsi, lorsque ceux-ci sont nourris avec des graines de lin ou de colza, la transformation dans les poissons carnivores (la majorité) de l’ALA en EPA-DHA se fait difficilement. Il est donc nécessaire pour maintenir une concentration élevée d’EPA-DHA dans les poissons, au moins durant le dernier mois avant leur abattage, de leur apporter une nourriture riche en graisse de poisson, mais plus coûteuse pour les ressources marines.

V – Les besoins en Oméga 3 

Les apports conseillés (ANC) en ALA sont de 2 g/j pour les hommes et de 1,6 g/j pour les femmes.

Or, l’étude « Aquitaine » dirigée par Nicole Combe de Bordeaux a établi que les femmes en âge d’être enceintes n’absorbent que 0,7g d’ALA/j, soit 40 % des besoins en ALA.

Ce déficit s’explique par le choix des huiles d’assaisonnement et par le fait que les poissons d’élevage, du fait de leur alimentation, contiennent moins d’Oméga 3.

Les Oméga 3 sont-ils toxiques ?

Pris en forte quantité, les ALA ne sont pas toxiques, mais un apport excessif ne présente pas d’intérêt car le surplus est brûlé par l’organisme. Par contre, les Oméga 3 étant des lipides dit « insaturés », c’est-à-dire porteurs d’une double liaison chimique, sont facilement oxydés. Ils doivent être protégés de la chaleur et de la lumière. Dans le corps humain cette protection sera apportée par la vitamine E (huile de germe de blé) de concert avec la vitamine C, le bétacarotène (lutéine, zéaxanthine). Ces anti-oxydants se retrouvant naturellement dans les fruits et les légumes.

Quant à l’apport de poisson, au-delà de deux repas par semaine, il ne semble pas avoir d’effet protecteur supplémentaire.

Augmenter l’apport en Oméga 3 n’est pas pleinement satisfaisant si les apports en Oméga 6 (huile de tournesol, de maïs…) qui sont souvent en excès dans notre alimentation, ne sont pas ajustés à la baisse. En effet, un excès d’Oméga 6 empêche l’utilisation optimale des Oméga 3, l’ALA ne pouvant plus être transformé en EPA.

Il est donc important de respecter un bon équilibre entre Oméga 3 et Oméga 6. Le rapport acide alpha-linolénique (Oméga 3) / acide linoléique (Oméga 6) atteint souvent 1/30 alors qu’il est conseillé un rapport de 1/5, c’est-à-dire 1 ALA (Oméga 3) pour 5 linoléique (Oméga 6).

VI – Conclusion 
Après avoir centré les efforts sur la concentration sanguine en cholestérol et l’apport d’Oméga 6 (tournesol, maïs, soja) les travaux de prévention conseillent maintenant un meilleur équilibre entre les Oméga 6 et les Oméga 3 en choisissant une huile d’assaisonnement contenant en partie ou totalement du colza riche en Oméga 3.

LEXIQUE

Athérosclérose : obstruction progressive des artères par dépôts de cholestérol oxydé qui se traduit cliniquement par de l’angine de poitrine.

Thrombose : obstruction brutale d’un vaisseau suite à l’agrégation de plaquettes et à la formation d’un caillot. Traduction clinique : infarctus

Oméga 6 : font partie des acides gras poly-insaturés. L’acide gras le plus représentatif est l’acide linoléique

Oméga 3 : ils appartiennent également aux acides gras poly-insaturés. L’acide gras chef de file est l’acide alpha-linolénique (ALA). Il se transforme en EPA et DHA. Les EPA et DHA sont très présents dans nos poissons. Les ALA sont présents dans le colza.

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Les maladies cardio-vasculaires dues en partie à une hypercholestérolémie font beaucoup de victimes. La plupart de ces accidents surviennent chez des patients dont la cholestérolémie totale se situe entre 200 et 240 mg/dl. Rappelons que les taux de cholestérol recommandés sont

Connaissez-vous vos taux de cholestérol ?

Cholestérol LDL < 115 mg/dl

Cholestérol HDL  > 40 mg/dl

Si vos taux sont supérieurs aux taux recommandés, en complément de l'application de mesures hygiéno-diététiques, certaines margarines enrichies en phytostérols ou dérivés (esters de stanols ou esters de stérols) (Bénécol® - Bécel Pro Activ®) peuvent vous aider à les faire diminuer.

Comment agissent-ils ?

Les phytostérols se trouvent à l'état naturel dans la fraction lipidique des végétaux. Ils sont au règne végétal ce que le cholestérol est au règne animal.

Cette analogie dans leur structure moléculaire explique leur effet hypocholestérolémiant.

Très simplement on pourrait dire qu'il y a une compétition au moment de l'absorption intestinale du cholestérol alimentaire entre les phytostérols et le cholestérol. Ce sont les phytostérols qui gagnent la bataille en bloquant l'absorption intestinale du cholestérol alimentaire. Celui-ci est éliminé dans les selles.

Comme dit précédemment, les phytostérols se trouvent dans la nature et un régime riche en phytostérols dépend de (a quantité et de la qualité des végétaux consommés. Certains en sont plus riches que d'autres.

Les huiles non raffinées (maiis - colza - soja) sont les aliments les plus riches en phytostérols devant les céréales et leurs dérivés, les noix, certains fruits (orange-pomme) et légumes (choux).

Le raffinage des huiles diminue la quantité totale de phytostérols de 25 à35%.

Efficaces mais consommés en quelle quantité ?

Il faudrait consommer de 1,5 à 3 g de phytostérols par jour pour faire baisser le cholestérol.

Or un régime européen traditionnel apporte entre 160 et 400 mg de phytostérols.

Cette variation du taux s'explique par des habitudes de consommation différentes.

Par exemple :

les Finlandais ont une consommation moyenne de 400 mg de phytostérols ce qui s'explique par une grande consommation de pain (de seigle) et d'huile de colza.

Par contre en Angleterre la consommation atteint à peine 200 mg. Dans les deux cas,

l'impact de ces proportions sur l'hypercholestérolémie est donc négligeable.

Bécel® existe uniquement sous forme de minarine (35% de matières grasses) Pro Activ.

L'intérêt de ces margarines

Pour atteindre les objectifs de la diminution du taux de cholestérol sanguin , les margariniers ont enrichi leurs margarines à ces doses là, doses qui semblent idéales pour réduire la cholestérolémie.

Une ration journalière de 20 à 25 g de ces margarines apporte entre 1,6 et 2 g de phytostérols.

Quel résultat peut-on espérer obtenir ?

La réduction moyenne observée est de l'ordre de 10 à 15 % du mauvais cholestérol sanguin (LDL).

Combien ça coûte?.

Un ravier de 250 g de ces margarines coûte cher comparé à d'autres margarines ordinaires. Leur prix varie entre 3 et 4 euros/250 g.

Le bénéfice obtenu vaut-il ce prix là ? A chacun de penser à ses priorités.

Rappelons qu' économiser l'emploi de ces margarines en raison de leur prix d'achat est un mauvais calcul puisqu'il faut en utiliser au moins 25 g par jour.

II est conseillé de répartir la quantité de margarine aux 3 repas principaux ( 3X 109) pour bénéficier des propriétés des phytostérols.

Bénécol © existe sous 3 formes

             - Bénécol à l'huile d'olive (55 % de matières grasses)

             - Bénécol minarine (34 % de matières grasses)

L'avis de la diététicienne

II n'y a pas que les margarines enrichies !

Acheter du Bénécol® ou du Bécel Pro Activ® ne nous dispense pas

- De respecter les règles élémentaires d'une alimentation équilibrée

- Mangez des fruits (au moins 2) et des légumes (au moins 3 portions) par jour.

- Mangez des féculents complets pour leur apport en fibres. 

- Limitez la consommation de graisses saturées (=graisses animales) et de cholestérol. 

- Optez pour les graisses végétales riches en mono-insaturés (huile d'olive, huile d'arachide, l'huile de colza , l'oléisol ou tournesol monoinsaturé).

 - De respecter les règles élémentaires d'une bonne hygiène de vie

Maigrir si nécessaire -  Bouger - Arrêter de fumer

Et ...

CES MARGARINES ENRICHIES EN PHYTOSTÉROLS

NE PEUVENT AGIR SEULES SUR LA CHOLESTÉROLÉMIE.

Conseil diététique de l'ABD - 01-12-03

Revue ABD n° 46/6 Novembre - Décembre 2003 -

(Absolonne ; J., Abécédaire de la nutrition fonctionnelle - Ed de Santé - 2003-IBSN-86411-154-3

Glucides, Lipides, protéines : lesquels choisir et en quelle quantité ?

Comprendre la classification "E"

La classification "E" qui figure sur un additif alimentaire indique que celui-ci a passé des tests d’innocuité et que son 
utilisation dans l’ensemble de l’UE a été approuvée. Cette homologation fait l’objet d’un suivi et d’une
actualisation constante en fonction des nouvelles données scientifiques. 
Voici quelques additifs alimentaires courants:

les antioxydants: ils permettent aux denrées alimentaires de durer plus longtemps en contribuant à empêcher que
les matières grasses, les huiles et certaines vitamines ne s’oxydent au contact de l’air. L’oxydation fait perdre leur couleur 
aux aliments et les rend rances. Exemple: la vitamine C, également appelée acide ascorbique ou E300.

• les colorants: ils sont parfois utilisés afin de pallier la perte de couleur naturelle pendant le conditionnement ou
 le stockage, ou pour donner au produit une couleur homogène.  Exemple: le caramel (E150a), utilisé dans les produits c
omme les sauces et les boissons non alcoolisées.

-les émulsifiants, les stabilisants, les agents gélifiants et épaississants: les émulsifiants tels que les lécithines (E322)permettent de mélanger des ingrédients qui se sépareraient habituellement, comme l’eau et l’huile. 
Les stabilisants permettent  d’empêcher les ingrédients de se séparer à nouveau. La pectine (E440), utilisée pour fabriquer la confiture est un exemple d’agent gélifiant courant. Les agents épaississants  donnent plus de corps à la nourriture, tout comme 
ajouter de la farine permet d’épaissir une sauce.

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http://www.diabete-abd.be/aliments_gras.htm 

 http://www.diabete-abd.be/aliments_gras.htm

Combien de graisses se cachent dans les aliments?

" c.à café = 4g de lipides ou graisse pure"

un steak de bœuf de 150g        1.5 

tranches de rôti de porc, de veau, de bœuf (150g)    1    

tranches de gigot d'agneau pour 150g       4    

côte de porc au spiering de 150g         5,5  

escalope de dinde de 150g           0.5  

une saucisse de 125g           10    

une saucisse de volaille de 125g      3    

un boudin noir de 100g          8    

une tranche de pâté d'Ardenne de 100g(1cm épaisseur)          6.5  

une portion de 100g de salade de poisson ou crabe        8.5 

une tranche de gouda de 50g          4    

une tranche de gouda allégé de 50g        2    

une boule de mozzarella fraîche de 125g        5    

une boule de mozzarella light de 125g         3    

1/8 de Camembert de 30g        1    

1/8 de Camembert allégé de 30g          0.5 

un sachet de 100g d'emmenthal râpé          7    

un sachet de 100g de  fromage râpé Santane         4    

Trucs et astuces

Porter une pompe à insuline

Pour porter la pompe à insuline Accu-Chek, il existe plusieurs possibilités. Vous pouvez la porter à la ceinture, autour du cou ou sous vos vêtements.

Accu-Chek vous offre plusieurs étuis de protection pour les pompes Accu-Chek Spirit, 
Accu-Chek D-TRONplus et H-TRONplus.

Etui de protection en néoprène

Ceinture de sport

Ceinture élastique pour la jambe

Etui de protection en cuir

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