• Polyarthrite rhumatoïde

    Polyarthrite rhumatoïde

    Qu'est-ce que c'est ?

    C'est une maladie systémique du tissu conjonctif, caractérisée par une inflammation articulaire chronique évoluant par poussées, de cause inconnue, provoquant progressivement des déformations symétriques des articulations touchées et s'accompagnant de diverses manifestations touchant d'autres organes que les articulations. 
    C'est la plus fréquente des maladies rhumatismales chroniques inflammatoires de l'adulte. Elle concerne 1 à 3 % de la population en France, avec une très nette prédilection pour les femmes qui sont 3 fois plus atteintes. 
    Tous les âges sont concernés mais, par définition, la dénomination de polyarthrite rhumatoïde ne s'applique qu'aux patients de plus de 15 ans. 
    Avant cet âge, l'inflammation articulaire chronique réalise plusieurs formes (ACJ ou arthrite chronique juvénile, maladie de Still. )
    Le plus souvent cependant, la maladie débute entre 30 et 60 ans.
    La polyarthrite rhumatoïde est favorisée par la présence de l'antigène HLA-DR4 retrouvé chez plus de 70 % des malades.




    Causes et facteurs de risque

    Les articulations sont tapissées par la membrane synoviale qui sécrète un lubrifiant : la synovie. L'inflammation chasse cette couche de cellules, ce qui provoque un bourgeonnement des tissus, puis une érosion des cartilages de l'articulation qui cesse d'être normalement lubrifiée par la synovie. L'articulation est ainsi progressivement détruite et remplacée par un tissu grossier qui soude quasiment les deux extrémités des os. C'est ce qui provoque l'ankylose plus ou moins serrée de la jointure.
    Maladie auto-immune polyfactorielle, la polyarthrite rhumatoïde est d'abord un rhumatisme inflammatoire chronique susceptible d'évoluer vers des déformations et des destructions articulaires très invalidantes liées à la synovite rhumatoïde. Cette dernière détermine la formation d'un pannus qui peut être assimilé, par ses conséquences, à la prolifération localisée d'un tissu inflammatoire.

    Les signes de la maladie

    La maladie évolue par poussées.
    Les premières articulations atteintes sont habituellement celles des mains et des genoux. Les douleurs sont permanentes mais diminuent souvent au début de la nuit, ce qui permet à la patiente de s'endormir. La douleur réapparaît dans la seconde moitié de la nuit et réveille la malade. Au réveil, les articulations sont raides, gonflées, chaudes et le dérouillage matinal est douloureux. 
    Ces symptômes persistent quelques semaines ou mois puis s'atténuent et peuvent même disparaître...avant de revenir. 
    Les rechutes et les rémissions se succèdent alors, mais, en l'absence de traitement, les articulations se déforment et la maladie s'étend : épaules, coudes, chevilles, pieds sont atteints.
    L'évolution est très variable et la gravité de l'affection est imprévisible, différente d'une malade à l'autre. Dans la majorité des cas, la maladie est de sévérité moyenne, compatible avec une vie supportable. 
    Dans certains cas, la maladie se stabilise, avec ou sans déformations articulaires. Dans d'autres cas plus sévères, elle aboutit à la déformation et à l'ankylose définitive de plusieurs articulations et donc à l'invalidité.
    Afin de faciliter ce diagnostic difficile, l'Association Américaine de Rhumatologie (ARA) a mis au point des critères.
    La présence des 4 premiers critères permet de retenir le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde :






    • Raideur matinale d'une articulation de durée supérieure à 1 heure depuis au moins 6 semaines ;
    • Inflammation articulaire d'au moins 3 articulations depuis plus de 6 semaines ;
    • Inflammation articulaire des poignets, des articulations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes depuis au moins 6 semaines ;
    • Inflammation articulaire symétrique depuis au moins 6 semaines ;
    • Signes radiologiques aux mains ;
    • Nodosités sous-cutanés ;
    • Présence du facteur rhumatoïde dans le sang.

     

    Dans la pratique, le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde est souvent difficile durant la première année d'évolution.
    Les manifestations extra-articulaires (touchant d'autres organes que les articulations) de la maladie sont nombreuses:

    • Une altération de l'état général est notée pendant les poussées, avec une fièvre à 38°, 38°5 ;
    • Les nodosités sous-cutanées, fermes, se voient surtout aux faces d'extension des membres ;
    • Une atteinte rénale est possible, mais moins fréquente que dans le lupus ;
    • Des atteintes cardiaque, pleuro-pulmonaire, oculaire sont possibles ;
    • Il y a parfois des adénopathies (ganglions).

     

    Examens et analyses complémentaires

    Les examens biologiques spécifiques (sérologie rhumatoïde) sont souvent négatifs au début et se positivent secondairement dans le courant de la première année : test au latex , Waaler-Rose .
    15 % des polyarthrites rhumatoïdes restent séro-négatives. A l'inverse, de nombreuses maladies qui ne sont pas des polyarthrites rhumatoïdes s'accompagnent de la présence de facteurs rhumatoïdes dans le sang : endocardite d'Osler, lupus systémique, connectivites diverses, syndrome de Gougerot-Sjogren, syphilis, tuberculose, lèpre, viroses, parasitoses tropicales, bronchites chroniques, fibroses pulmonaires, pneumoconioses avec fibrose, lymphomes, maladie de Waldenstrom, hépatites, cirrhoses, sarcoïdose... Cette présence est également possible lors des transplantations rénales, chez les toxicomanes (héroïne), chez les sujets âgés. 
    De plus, 15 à 30% des polyarthrites rhumatoïdes ont des anticorps antinucléaires (comme dans le lupus), ce qui est loin de faciliter le diagnostic !
    Les radiographies des articulations en début d'évolution de la polyarthrite rhumatoïde sont normales. Les érosions osseuses apparaissent souvent après un an d'évolution.
    L'examen du liquide synovial et la biopsie de la synoviale peuvent donner des renseignements intéressants.



    Diagnostic différentiel

    • L'arthrose ;
    • Le rhumatisme articulaire aigu ;
    • La spondylarthrite ankylosante ;
    • La goutte ;
    • Le syndrome de Felter ;
    • Le lupus érythémateux ;
    • Etc.

     

    Evolution de la maladie

    La polyarthrite rhumatoïde est une maladie de longue durée qui le plus souvent reste active toute la vie. Elle évolue en général par poussées, surtout au début, et progresse vers une aggravation lente. Parfois survient une rémission, spontanée ou après traitement, dont la durée est variable. 
    Après 10 ans d'évolution, la moitié des malades mène encore une vie active.

    Traitement

    La prise en charge globale de la polyarthrite rhumatoïde associe, aux médicaments du traitement de fond, des traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens ou stéroïdiens), des thérapeutiques locales (ponctions évacuatrices, infiltrations de corticoïdes, synoviorthèses à l'acide osmique...), des mesures de réadaptation fonctionnelle (appareillages de repos, ergothérapie, kinésithérapie...), une prise en charge psychologique et parfois des gestes chirurgicaux.
    La grossesse entraîne souvent une amélioration des troubles mais les traitements de fond doivent être interrompus du fait des risques pour le foetus.
    Au travail, on peut envisager une procédure de reclassement ou négocier un aménagement du poste de travail.

    Différents conseils facilitent la vie quotidienne des patients :

    • Du repos, d'autant plus pendant les poussées ;
    • Se faire aider au domicile ;
    • Aménager la maison en tenant compte de l'ankylose des mains ;: modifications des portes, des verrous, des robinets, des WC, de la salle d'eau...
    • Utiliser des instruments adaptés : brosse et peigne à long manche, couverts à gros manches, crayons et stylos de fort diamètre...
    • Supprimer les boutons sur les vêtements et les remplacer par des scratch ;
    • Utiliser des chaussures sans lacet et des appareils pour mettre les bas...

     

    Les médicaments

    La tendance actuelle est de traiter précocement avant que la maladie ne soit responsable de lésions articulaires irréversibles.
    Au début de la maladie des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont prescrits, l'aspirine, le naproxène et le diclofénac restent les plus adaptés mais ils pourraient être détronés par de nouveaux AINS : les coxibs. En cas d'inefficacité, la corticothérapie est parfois nécessaire.
    En cas de douleur, un antalgique comme le paracétamol associé ou non au dextropropoxyphèneest souvent prescrit.

    Plusieurs médicaments visent à réduire l'évolutivité de la maladie :

    • Les antipaludéens de synthèse (hydroxychloroquine) sont prescrits avec une surveillance de la numération formule sanguine (NFS) et de l'oeil (électrorétinogramme) dans les formes peu sévères.
    • La chrysothérapie (sels d'or) s'adresse à des polyarthrites rhumatoïdes sévères et au début de la maladie. Les sels d'or sont très efficaces mais des effets secondaires obligent souvent à interrompre le traitement.
    • Les sulfhydrylés comprennent 2 médicaments d'activité et de tolérance comparables : la D-pénicillamine, la tiopronine, utilisés dans des formes sévères, avec des effets secondaires importants.
    • Les immunosuppresseurs sont prescrits seulement dans les formes graves (azathioprine,cyclophosphamidechlorambucilciclosporine Améthotrexate) ont des effets secondaires gênants, un risque cancérigène à surveiller. Leurs effets demandent 2 ou 6 mois pour se manifester; de ce fait, ils doivent être associés aux anti-inflammatoires à doses suffisantes au début. Ce n'est qu'ensuite que ces derniers pourront être diminués. L'action de ces produits tend à s'épuiser au fil des années. Le traitement de fond doit être poursuivi indéfiniment tant qu'il est efficace et bien toléré.
    • Un immunomodulateur comme le léflunomide est prescrit le plus souvent lorsque l'utilisation du méthotrexate est impossible ou inefficace. Il agit principalement en bloquant la prolifération de cellules responsables de la réaction immunitaire ; exagérée dans la polyarthrite rhumatoïde.
    • La dernière classe des médicaments utilisés dans la polyarthrite rhumatoïde est représentée par l'infliximab, l'etanercept et l'adalimumab. Ces médicaments sont des protéines issues des biotechnologies. Elles permettent de bloquer l'action du facteur de nécrose tumorale ou TNF (Tumor Necrosis Factor). Celui-ci est fortement impliqué dans les phénomènes immunitaires et son inhibition réduirait les symptômes de la maladie.

    La rééducation fonctionnelle : kinésithérapie, ergothérapie, etc.
    Ces pratiques permettent de ralentir les déformations.
    On utilise aussi des plâtres amovibles ou des attèles de repos pour soulager les articulations.

    http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1087_polyarthrite.htm

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