• Les antidiabètiques oraux

     Que devez-vous savoir ?

    Dr Ph Servais, et Mme F Lernould,  CH HORNU - FRAMERIES
    Les antidiabétiques oraux ou comprimés antidiabétiques sont utilisés par la majorité des patients diabétiques, essentiellement - mais pas toujours - les diabétiques de type 2.
    Ce sont des médicaments importants, mais ils sont banalisés dans l'esprit du public et du corps médical et on en parle peut-être trop peu.
    Une récente enquête menée auprès de diabétiques fréquentant notre hôpital nous a convaincus de l'insuffisance d'information des diabétiques sur ces médicaments certainement tout aussi importants que l'insuline dont on nous parle beaucoup plus souvent.
    Le but de notre article est d'offrir un panorama, certainement incomplet, des traitements oraux du diabète et de ce que le patient doit en connaître.
    Petit rappel de physiologie du diabète :
    Le diabète se caractérise par la présence de glucose dans les vaisseaux sanguins à un taux trop élevé qui devient toxique. Le glucose provient soit d'un apport alimentaire (après un repas) soit d'une production par le foie (la nuit par exemple).
    Il se trouve dans les vaisseaux sanguins pour être transporté vers les tissus qui vont l'utiliser (les muscles ou le cerveau principalement) ou le stocker (la graisse principalement). Pour quitter les vaisseaux et gagner ces sites d'utilisation ou de stockage, l'intervention de l'insuline est nécessaire; en outre, l'insuline diminue la production de glucose par le foie.
    Le diabète est très schématiquement causé par l'absence d'insuline (diabète de type 1 ou secondaire à une pancréatite) ou par son inefficacité - on parle de 'résistance à l'insuline' favorisée par la sédentarité, le poids, des facteurs familiaux, certains médicaments. Ce phénomène d’insulino-résistance est la cause de la majorité des diabètes en Belgique (diabète de type 2).
    Le traitement du diabète repose sur:
     (1) le régime qui contrôle l'apport de sucre et réduit le poids,
    (2) l'exercice qui utilise les sucres et peut réduire la résistance à l'insuline,
    (3) des médicaments qui réduisent la résistance à l'insuline,
    (4) des médicaments qui stimulent la production d'insuline,
    (5) des médicaments qui ralentissent l'entrée du sucre alimentaire et
    (6) l'insuline qui supplée une production d'insuline défaillante ou débordée.
    Tous ces éléments ont leur place dans la stratégie de traitement, mais nous ne discuterons ici en détail que les points 3, 4 et 5 (antidiabétiques oraux, c'est-à-dire qui se prennent sous forme de comprimés).
    Trois remarques préliminaires :
    Il est important de se rendre compte qu'il n'y a pas de 'petit diabète'. Un diabète traité par comprimés n'est pas moins grave qu'un diabète traité par insuline ; le traitement est juste plus simple à administrer. La gravité du diabète dépend de son plus ou moins bon équilibre.
    Il n'y a pas de traitement miracle du diabète. Chacun des médicaments disponibles a ses avantages et ses inconvénients. Il conviendra mieux à certains diabétiques, moins bien à d'autres. Ce n'est pas parce qu'un nouveau médicament apparaît qu'il est plus efficace dans votre cas à l'heure actuelle. C'est aussi pourquoi votre médecin généraliste ou votre diabétologue sont parfois (souvent) amenés à modifier le traitement au cours du temps.
    Les comprimés ne sont pas moins dangereux que l'insuline. Simplement le mode d'administration par injection de l'insuline est plus impressionnant. Mais les comprimés antidiabétiques sont des médicaments très puissants et ils peuvent causer des hypoglycémies sévères tout autant que l'insuline surtout s'ils sont pris sans précautions et sans comprendre leur mode d'action.
    En règle générale, tous les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués pendant la grossesse.
    Les médicaments améliorant la sensibilité à l’insuline :
    Metformine et thiazolidinediones .
    La metformine est le principe actif du GLUCOPHAGE®, du METFORMAX®, de la METFORMINE MERCK® et du METFORMIPHAR®. La metformine améliore la sensibilité à l'insuline surtout au niveau du foie où elle diminue la production de glucose.
    L'insuline du patient continue à s'adapter à la glycémie, raison pour laquelle la metformine utilisée seule ne provoque guère d'hypoglycémies.
    La metformine a l'avantage supplémentaire de favoriser parfois une perte de poids, c'est la raison pour laquelle on l'utilise préférentiellement, mais pas uniquement, chez le sujet en surcharge pondérale.
    La metformine s'utilise seule mais aussi en combinaison avec les médicaments stimulant la sécrétion d'insuline (voir ci-dessous) et parfois l'insuline. Ses effets secondaires sont surtout digestifs (lourdeur d'estomac, diarrhées); c'est la raison pour laquelle on recommande de prendre plutôt la metformine en fin de repas.
    Ce médicament doit être arrêté si possible trois jours avant une anesthésie générale (vous devez donc prévenir votre chirurgien que vous en prenez) et il doit être abandonné en cas d'insuffisance rénale, hépatique, cardiaque ou respiratoire (qui favorisent son accumulation ou sa toxicité).
    Il faut l'arrêter momentanément, si on doit effetuer une radio avec injection d'iode.
    Les thiazolidinediones ou glitazones sont les principes actifs de l'AVANDIA® et de l'ALTOS®, deux molécules qui améliorent la sensibilité à l'insuline au niveau du foie mais aussi des muscles. Ces molécules sont nouvelles et plus coûteuses que la metformine.
    Pour cette raison, l'INAMI en a limité sévèrement l'utilisation en Belgique: elles ne sont remboursées qu'en combinaison avec la metformine ou en combinaison avec les sulfamidés hypoglycémiants, après échec de ces médications seules.
    Elles ne sont pas autorisées seules, en combinaison avec l'insuline ou en combinaison triple avec la metformine et les sulfamidés hypoglycémiants.
    Ceci est cependant un particularisme belge qui disparaîtra peut-être un jour, ces médicaments étant bien plus largement utilisés à l'étranger, en particulier aux Etats-Unis, dans ce type de combinaison.
    Les glitazones favorisent l'action de l'insuline du patient et ne sont donc pas en soi cause d'hypoglycémies. Elles favorisent la rétention d'eau et certaines d'entre elles sont parfois cause d'hépatites toxiques graves.
    Pour cette raison, elles sont contre-indiquées chez l'insuffisant cardiaque et en cas de maladie du foie préexistante; une surveillance des tests du foie est proposée au début du traitement.
    Les médicaments stimulant la sécrétion d’insuline :
    Les sulfamidés hypoglycémiants et les glinides…
     Les sulfamidés hypoglycémiants sont les plus anciens antidiabétiques oraux: ils dérivent des sulfamidés antibactériens découverts durant la dernière guerre.
    Ce sont de puissants stimulants de la sécrétion de l'insuline. Ce sont les principes actifs de médicaments comme le Glurenorm®, le Daonil®, l'Euglocon®, le Bevoren®, l'Amarylle®, le Diamicron®, le Gliclazide®, le Minidiab©, le Glibenese® et le Diabenese® (énumérés ici de façon totalement aléatoire).
    Toutes ces molécules stimulent la sécrétion de l'insuline de manière légèrement retardée, plus ou moins puissante et prolongée. Elles sont donc capables de causer des hypoglycémies.
    Par principe, il vaut mieux ne jamais prendre un sulfamidé hypoglycémiant sans s'alimenter. La plupart se prennent quelques minutes avant les repas, à l'exception de l'AMARYLLE® qui est conçu pour une prise en une fois le matin.
    Ces médicaments ne sont efficaces que si la sécrétion d'insuline peut encore être efficacement stimulée (donc pas dans le diabète de type 1 ou si le pancréas est épuisé). Ils peuvent se combiner aux médicaments améliorant la sensibilité à l'insuline (voir ci dessus) ou ralentissant l'absorption des sucres (voir ci dessous).
    Les sulfamidés hypoglycémiants, à l'exception dans une certaine mesure du GLURENORM©, sont très dépendants d'une bonne fonction rénale pour leur élimination. Ils risquent de s'accumuler (avec un risque majeur d'hypoglycémie grave) dès qu'il y a une insuffisance rénale même modérée, ce qui est fréquent chez la personne âgée.
    C'est une raison fréquente de devoir arrêter ces médicaments efficaces et passer à l'insuline chez le diabétique plus âgé.
    Les glinides sont également des médicaments stimulant la sécrétion de l'insuline, mais disponibles seulement depuis peu. Leur structure est différente de celle des sulfamidés et ils agissent plus vite.
    Les précautions et inconvénients sont donc semblables aux sulfamidés, mais il faut ne les prendre qu'au moment même de commencer le repas pour éviter une hypoglycémie avant que les aliments ne soient digérés.
    On peut les associer aux médicaments améliorant la sensibilité à l'insuline mais il est préférable de ne pas les combiner avec les médicaments ralentissant la digestion des sucres (voir ci-dessous) à nouveau pour ne pas favoriser une hypoglycémie précoce.
    Deux composés sont disponibles en Belgique: le NOVONORM© et le STARLIX®.
    Les médicaments agissant sur la digestion des sucres alimentaires.
    En Belgique, un seul est commercialisé : il s'agit de l'acarbose ou GLUCOBAY©. Ce médicament agit dans le tube digestif en ralentissant la digestion des sucres complexes, étape indispensable à leur absorption. Il va donc émousser le pic de glucose suivant un repas.
    Pour être actif, il doit être pris au début du repas. Ce médicament est peu utilisé en Belgique car il n'est pas remboursé par l'INAMI. On le réserve donc au cas particulier des diabétiques qui échappent aux familles précédentes ou ne les tolèrent pas.
    L'acarbose peut se combiner aux autres antidiabétiques, à l'exception peut-être des glinides dont il augmente le risque d'hypoglycémie. Le principal effet secondaire est lié au mode d'action: les sucres non digérés sont fermentés par les bactéries du tube digestif, d'où une production accrue de gaz intestinaux entraînant ballonnements et flatulences.
    Conclusion :
    De ce bref tableau des antidiabétiques oraux, que devez-vous retenir ?
    D'abord, qu'il n'y a pas d'antidiabétique universel mais un nombre appréciable de produits aux qualités complémentaires.
    Le traitement doit donc être adapté à votre cas particulier et à son évolution avec l'aide de votre médecin généraliste ou de votre diabétologue.
    Ensuite, il faut connaître le mode d'action général du médicament que l'on prend, pour mieux comprendre quand le prendre et quelles précautions respecter pour limiter les effets secondaires (aucun médicament efficace n'est sans effet secondaire).
    Enfin, il faut savoir que la recherche en diabétologie se poursuit et nous apportera certainement de nouveaux produits dans les années futures :
    vous l'avez compris, aucun ne sera une panacée universelle, mais chacun pourra aider un peu mieux certains diabétiques sélectionnés.
    Revue ABD n° 46/4 Juillet - Août 2003
     
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