• Causes, investigations et traitement des ulcères de jambe

    Par Diab Bruxelles dans articles le 23 Août 2009 à 22:24

    Causes, investigations et traitement des ulcères de jambe

    Si l’ulcère veineux, l’ulcère artériel, l’ulcère diabétique et l’ulcère mixte sont les types d’affections les plus fréquemment rencontrées, les ulcères de jambe peuvent avoir des étiologies extrêmement variées. La localisation de la plaie, l’association ou non de varices ou d’œdème, et l’aspect anatomique et physiologique permettent d’orienter le diagnostic et d’adapter la prise en charge de ces affections assez largement répandues.

    L’ulcère de jambe correspond à une perte localisée de peau sur la jambe, généralement située au niveau d'une des deux malléoles (articulation de la cheville). Il représente une entité pathologique importante en raison de sa prévalence, de la gêne sociale et individuelle qu’il entraîne, et de son coût économique élevé. L’estimation annuelle du coût des ulcères veineux est de 1 milliard de dollars pour les États-Unis (environ 820 millions €) et de 200 millions de livres pour la Grande-Bretagne (environ 296 millions €). L’objectif de cet article était d’analyser les causes, les investigations et le traitement des ulcères de jambe.

    Des causes multiples et variées

    Les causes des ulcères sont extrêmement nombreuses. Les auteurs détaillent les étiologies les plus courantes : veineuses (45 % à 60 %), artérielles (10 % à 20 %), diabétiques (15 % à 25 %), le décubitus (position allongée), les infections et les vascularites (inflammations de la paroi des vaisseaux). Mais les étiologies rares sont aussi listées :

    • l’ulcère ischémique hypertensif de Martorell (ulcère lié à une hypertension artérielle),
    • le syndrome de Felty (variété de polyarthrite chronique touchant essentiellement la femme entre 50 et 60 ans),
    • le syndrome de Raynaud (affection des vaisseaux sanguins qui touche les extrémités et se traduit par une constriction soudaine des petites artères, entraînant une pâleur, un refroidissement et une douleur des doigts ou des orteils concernés),
    • les troubles du sang (troubles hématologiques),
    • les troubles de la coagulation,
    • l’hydroxyurée (molécule habituellement utilisée pour traiter les troubles du sang),
    • le syndrome des antiphospholipides (présence d’anticorps dirigés contre les phospholipides entrant dans la constitution de la membrane des cellules),
    • les tumeurs malignes,
    • les affections dermatologiques ulcérées,
    • le syndrome de Klinefelter (ou syndrome XXY, maladie liée à une anomalie chromosomique où l’homme présente un ou plusieurs chromosome X surnuméraire).

    En raison de ces très nombreuses étiologies, il est essentiel de rappeler que 90 % à 95 % des ulcères de jambe sont veineux, artériels, diabétiques ou mixtes et que l’on ne doit discuter les autres étiologies que lorsque l’ulcère ne semble pas relever des causes qui viennent d’être énumérées ou ne répond pas au traitement approprié à ces étiologies.

    Ulcère veineux, artériel ou diabétique : quelles différences ?

    La topographie de l’ulcère est le premier élément important du diagnostic : les ulcères veineux se situent dans la zone de la « guêtre » (autour et au-dessus de la cheville), les ulcères artériels au niveau des orteils et aux points d’appui, et les ulcères diabétiques aux articulations métatarsiennes distales ou dans la région plantaire.

    L’association de varices (classe 2 de la classification CEAP) avec pigmentation et lipodermatosclérose -qui se caractérise par l’accumulation de collagène et l’augmentation de liaisons croisées dans le tissu conjonctif- (classe 4) et oedème (classe 3) confirmeront le diagnostic d’ulcère veineux. Il convient ensuite de déterminer la lésion anatomique (A de le CEAP) et la physiopathologie sous-jacente (P de la CEAP).

    Les changements de température et de couleur, la diminution des pouls périphériques et l’index de pression systolique orientent vers un ulcère artériel de jambe, tandis qu’une glycémie élevée conduit au diagnostic d’ulcère diabétique. Selon les auteurs, si l’ulcère présente une zone nécrotique noire (tissus morts), un érythème (rougeur de la peau) ou une coloration bleuâtre ou violette de la peau avoisinante, ces signes sont alors évocateurs de vascularite et il faut pratiquer des examens de laboratoire pour l’authentifier et rechercher des

    anomalies de la coagulation.

    Le rôle de l’insuffisance veineuse superficielle dans la survenue d’un ulcère

    Un point peut être discuté dans cette étude : les auteurs considèrent que les ulcères veineux sont dus à une augmentation de la pression veineuse, la cause principale de cette hypertension veineuse étant l’incontinence des valvules du système veineux profond et des veines perforantes distales. Avec ce postulat, l’importance de l’insuffisance veineuse superficielle isolée est sous-estimée. Les vieux concepts tels que « pas de thrombose, pas d’ulcère » (John Gay), et « pas d’ulcère veineux sans incontinence des veines perforantes » (Haeger) sont aujourd’hui périmés. Il est maintenant bien établi grâce à l’écho-Doppler que le reflux superficiel est responsable de la survenue d’un ulcère de jambe dans un nombre de cas significativement important variant de 10 % à 50 % 1, 43 % dans notre étude 2, 53 % dans l’étude du Middlesex 3 et dans beaucoup d’autres.

    Ces données sont très importantes à connaître pour la prise en charge de l’ulcère veineux. Si le diagnostic étiologique des ulcères de jambe engage plusieurs spécialités, il ne faudrait pas oublier le rôle essentiel des infirmières dans la prise en charge de l’ulcère de jambe car ce sont elles qui assurent les pansements quotidiens et les soins à domicile dont le rôle est fondamental.

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    Article original : Mekkes JR, Loots MA, Van Der Wal AC, Bos JD. Br J Dermatol. 2003;148:388-401.

    Résumé et commentaire : Pereira Alves C, Lisbonne, Portugal

    Références :

    1. Coleridge Smith PD. Venous ulcers. Br J Surg. 1994;81:1404-1405.

    2. Pereira Alves C. Insuficiência Venosa Superficial. Estudo com Eco-Doppler. Doctoral Thesis. Lisbon, Portugal. 2001.

    3. Lees TA, Lambert D. Patterns of venous reflux in limbs with skin changes associated with chronic venous insufficiency. Br J Surg. 1993;80:725-728

    http://www.maladie-veineuse.org/html/la_maladie/traitements/causes.htm

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