• Après de nombreuses années de diabète......

    Par Diab Bruxelles dans articles le 24 Septembre 2008 à 23:23

    La neuropathie végétative


    La neuropathie végétative survient le plus souvent après de nombreuses années de diabète, quand existent déjà des signes de polynévrite ainsi que d'autres complications du diabète, notamment oculaires et rénales.

    Elle peut toucher tous les organes, tissus et vaisseaux.

    Comme la polynévrite, son mécanisme est essentiellement métabolique, et son évolution est fluctuante avec des phases de stabilisation et d'aggravation.


    Les manifestations cardiovasculaires

    • Le coeur est en permanence sous le contrôle du système nerveux végétatif, avec un système qui a tendance à l'accélérer (système sympathique) et un autre qui a tendance à le ralentir (système parasympathique) en fonction des circonstances. Par exemple, le coeur s'accélère lorsque l'on passe de la position allongée à la position debout pour compenser le fait que le sang a tendance à descendre dans la partie inférieure du corps sous l'effet de la pesanteur, ou le coeur s'accélère pendant l'effort parce que le corps a besoin d'un plus grand débit cardiaque pour apporter l'oxygène et les nutriments dont les muscles ont besoin. Inversement, il se ralentit dans les circonstances opposées. Cette adaptation est très fine et se produit même lors de la respiration : le coeur se ralentit à l'inspiration, tandis qu'il s'accélère à l'expiration.

    En cas de neuropathie à ce niveau, appelée parfois dénervation cardiaque, il en résulte une moindre adaptation ou une impossibilité d'adaptation de la fréquence cardiaque lors de la respiration profonde, lors du passage de la position allongée à la position debout, ou lors des efforts. Ces anomalies sont fréquentes, parfois présentes peu de temps après le début du diabète, et non perçues par le diabétique. A un stade plus avancé on peut constater une fréquence cardiaque au repos qui est supérieure à ce qu'elle devrait être (tachycardie de repos). Par ailleurs, cette dénervation est probablement responsable du caractère plus fréquemment indolore des infarctus chez les diabétiques de longue date que chez les personnes non diabétiques.

    • La tension artérielle est également sous le contrôle du système nerveux végétatif par l'intermédiaire des nerfs qui commandent le diamètre des artères (lors du passage de la position couchée à la position debout, il y a normalement un resserrement du diamètre des artères en réaction au fait que le sang a tendance à descendre dans la partie inférieure du corps). Lorsque la neuropathie végétative atteint ces nerfs, il en résulte ce que l'on appelle une hypotension orthostatique, c'est-à-dire une baisse de la tension qui se produit lors du passage de la position allongée à la position debout.

    Elle est le plus souvent modérée, asymptomatique, et découverte par la prise de la tension artérielle en position allongée puis en position debout. A un stade plus avancé, elle peut être responsable d'un malaise, voire même d'une syncope, surtout lorsqu'il y a également une dénervation cardiaque qui ne permet pas de compenser l'absence de resserrement des artères par une accélération supplémentaire du coeur lors du passage de la position allongée à la position debout. Dans certains cas, la période postprandiale favorise la baisse de la tension lors du changement de position, car la digestion «monopolise» une partie du débit sanguin qui n'est alors pas disponible pour l'adaptation tensionnelle.

    En outre, cette difficulté d'adapter la tension artérielle aux circonstances peut exister même lorsque le diabétique est hypertendu, et dans ce cas la tendance à l'hypotension orthostatique peut contrarier le traitement nécessaire pour normaliser la tension artérielle.


    Les manifestations digestives

    • L'atteinte de l'oesophage est rare et le plus souvent asymptomatique. Elle entraîne des anomalies du tonus de l'oesophage que l'on peut objectiver par manométrie (étude des pressions dans l'oesophage) ou des radiographies. Elle peut parfois entraîner un reflux gastro-oesophagien, mais elle n'entraîne pratiquement jamais de difficultés pour avaler.

    • L'atteinte de l'estomac, appelée gastroparésie, entraîne un retard à l'évacuation des aliments, et peut être associée à une diminution de la sécrétion acide nécessaire à la digestion.

    Pendant longtemps asymptomatique, elle se manifeste par des troubles immédiatement après les repas : sensation de satiété atteinte avant la fin du repas, pesanteur abdominale, sensation de lenteur à la digestion, nausées, renvois nauséabonds. Comme elle ralentit la vidange de l'estomac, elle peut aussi être à l'origine d'hypoglycémies peu de temps après les repas, et d'une moindre rapidité du resucrage par l'absorption de sucre. Dans certains cas, il n'y a pas d'hypoglycémies précoces après les repas mais une tendance hyperglycémique à distance des repas. A un stade plus avancé, il peut y avoir une diminution de l'appétit et un amaigrissement.

    La gastroscopie ou l'examen radiographique de l'estomac montrent un estomac dilaté et la présence d'un liquide de stase à jeun, mais chez un diabétique chroniquement très hyperglycémique il peut aussi exister un ralentissement de la vidange gastrique en l'absence de toute neuropathie. La scintigraphie gastrique double phase est la méthode la plus précise pour étudier la vidange gastrique. Cet examen, qui doit être effectué après quelques jours de normalisation glycémique, consiste à incorporer deux marqueurs (un pour les liquides et un pour les solides) dans des repas tests, puis à mesurer à intervalles réguliers la radioactivité des deux marqueurs en regard de l'estomac. En cas de gastroparésie, on constate un retard de l'évacuation des solides, et une évacuation des liquides qui peut être ralentie ou accélérée.

    • L'atteinte de l'intestin, appelée entéropathie diabétique, entraîne des épisodes de diarrhée sur fond de transit normal ou beaucoup plus souvent de constipation, mais bien entendu, toute diarrhée chez un diabétique n'est pas une entéropathie diabétique : des diarrhées peuvent être en relation avec d'autres causes (infection, maladie coeliaque, insuffisance pancréatique externe, tumeur...) et l'introduction d'un traitement par biguanides, pour améliorer le contrôle glycémique, peut aussi entraîner des diarrhées.

    Les épisodes de diarrhée surviennent de façon imprévisible, par périodes de quelques jours ou semaines, suivies de phases de rémission (alternance de phases de diarrhée et de constipation). Pendant les accès, les selles sont très fréquentes (10 à 20 par jour), indolores, liquides, abondantes (plusieurs litres par jour). La diarrhée est souvent plus marquée la nuit, au petit matin et après les repas. L'état général est habituellement conservé, mais l'importance ou la durée des diarrhées peuvent conduire à une perte de potassium qui peut entraîner de la fatigue et des crampes musculaires. Les selles contiennent un peu plus de graisses que la normale dans la moitié des cas. L'entéropathie diabétique, qui témoigne d'une atteinte sévère du diabète, peut être associée à une gastroparésie ainsi qu'à une moindre continence anale, même dans l'intervalle des périodes de diarrhées, si la neuropathie atteint également le sphincter anal.

    Les radiographies de l'intestin grêle montrent un aspect fragmenté du produit de contraste, des plis grossiers de la muqueuse, et une lumière intestinale dilatée, qui persistent pendant les phases de rémission.

    • L'atteinte du colon (gros intestin), qui entraîne une constipation sans épisodes de diarrhée, est beaucoup plus exceptionnelle (la constipation est fréquente dans la population générale, mais une constipation en relation avec une neuropathie du colon est rare) de même que la diminution de la vidange de la vésicule biliaire qui n'a pas de conséquence en l'absence de calcul dans la vésicule. Tout aussi rares, sinon davantage, sont les crises transitoires de salivation qui durent de quelques minutes à quelques heures, souvent à la suite d'efforts de mastication, et qui cèdent spontanément. Ces crises sont en relation avec l'atteinte des nerfs crâniens qui commandent la sécrétion de la salive.


    Les manifestations uro-génitales

    • L'atteinte de la vessie, appelée neurovessie ou vessie neurogène, est fréquente. Elle peut être précocement mise évidence (après un an seulement de diabète) par des examens spécialisés (débimétrie, cystomanométrie).

    Les symptômes dépendent des mécanismes impliqués : atteinte de la sensibilité vésicale, faiblesse de la contraction de la vessie ou au contraire vessie hyperactive, degré d'atteinte du sphincter (petit muscle circulaire à la sortie de la vessie, autour du canal par lequel s'évacue l'urine).

    En cas de vessie hypoactive, il y a une diminution de la sensation vésicale avec retard du besoin d'uriner, entraînant un espacement des mictions et une augmentation de leur volume. Au début, la vessie se distend et sa capacité augmente, sans qu'il apparaisse de gêne pour uriner, puis la vidange devient moins bonne et les mictions deviennent moins fréquentes (2 à 3 par jour) avec une abondance particulière de la miction du lever.

    L'événement évolutif capital est l'apparition d'un résidu vésical (la vessie ne se vide plus complètement) qui est source d'infection. L'échographie permet de dépister un résidu lorsqu'il est supérieur à 50 ml.

    A un stade plus évolué, il peut se produire une rétention urinaire chronique qui a deux conséquences :
    - d'une part, le diabétique à des difficultés pour uriner avec faiblesse du jet, nécessité d'attendre pour obtenir le jet, puis mictions uniquement par regorgement (quand la vessie est trop remplie pour pouvoir se distendre davantage, les mictions redeviennent plus fréquentes mais avec un jet faible),
    - d'autre part, il peut y avoir reflux d'urine de la vessie vers les reins dont la fonction est alors menacée.

    De plus, comme la vessie ne se vide plus correctement, la recherche de sucre dans les urines plusieurs fois par jour ne peut plus être interprétée de façon fiable.

    Il faut cependant signaler que, chez l'homme diabétique l'atteinte vésicale en relation avec le diabète est fréquemment associée à des problèmes prostatiques non en relation avec le diabète, et que chez la femme diabétique l'atteinte vésicale en relation avec le diabète est fréquemment associée à des troubles urinaires consécutifs aux grossesses, aux accouchements ou à une ménopause débutante.

    En cas de vessie hyperactive, le besoin d'uriner est fréquent et impérieux avec un délai de sécurité réduit. L'hypercativité de la vessie peut également conduire à des fuites urinaires dans l'intervalle des mictions.

    Les symptômes orientent assez souvent vers une vessie hypoactive ou une vessie hyperactive, mais il est utile d'authentifier les mécanismes en cause par débimétrie, cystomanométrie et électromyogramme périnéal, ainsi que d'évaluer leur retentissement sur la vessie et les reins, et de dépister la présence d'autres causes associées non en relation avec le diabète (échographie, cystoscopie, cystographie, urographie).


    • Chez l'homme, la neuropathie peut provoquer une éjaculation rétrograde. L'éjaculation se fait en partie dans la vessie, et des spermatozoïdes sont retrouvés à l'examen microscopique des urines de la première miction qui suit le rapport sexuel. Cette anomalie est parfois constatée par le diabétique (l'éjaculation est de faible abondance) mais son inconvénient est surtout une infécondité.

    La neuropathie peut également entraîner une difficulté d'érection ou une impuissance, qui ne surviennent en général que lorsqu'il y a déjà d'autres atteintes marquées de neuropathie végétative, surtout vésicale. La survenue d'une impuissance chez un diabétique peut cependant aussi avoir une origine vasculaire ou une autre origine que le diabète (causes qui doivent être recherchées). D'autre part, certains médicaments (certains antihypertenseurs, diurétiques, hypolipémiants, anti-ulcéreux, tranquillisants, anti-arythmiques) peuvent aussi retentir sur la sexualité et favoriser une impuissance. De plus, un mauvais contrôle glycémique peut entraîner une impuissance fonctionnelle qui est réversible avec le retour à un meilleur contrôle glycémique, et il en est de même en cas de consommation de boissons alcoolisées. Enfin, il y a très fréquemment une composante psychologique plus ou moins importante, voire exclusive (le diabète n'empêche pas les causes psychologiques, qui sont déjà fréquentes chez les personnes non diabétiques).

    Chez la femme, la neuropathie peut favoriser une diminution de la lubrification vaginale et une diminution des possibilités d'atteindre l'orgasme.


    http://www.diabsurf.com/diabete/FNeurop4.php

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