HYPOGLYCEMIES NON RESSENTIES
1 - Signes d'appel
Il s'agit d'hypoglycémies survenant sans perception des symptômes adrénergiques (sueurs, palpitations). Le seuil glycémique de réponse adrénergique est abaissé, de sorte que les symptômes neurovégétatifs surviennent non pas avant mais après les symptômes neuroglycopéniques (trouble de l'humeur, perte de concentration intellectuelle et de l'attention, troubles oculaires, fourmillements des extrémités, troubles du langage). Cette désensibilisation n'est pas, contrairement à ce qu'on a longtemps cru, secondaire à la neuropathie autonome, bien qu'elle soit plus fréquente chez les diabétiques âgés et lorsque le diabète est ancien. Elle semble surtout induite par la répétition des hypoglycémies elles-mêmes (19). Elle concerne les diabétiques de type 1 et se distingue de la neuropathie autonome classique par le fait que :
- les anomalies de réponse autonomique concernent seulement l'hypoglycémie alors qu'elles sont mises en évidence lors de différents stimuli s'il existe une NAC ;
- l'élévation de l'adrénaline en réponse à l'hypoglycémie y est notablement réduite et beaucoup plus modérément dans la NAC ;
- la neuropathie autonome ne provoque pas d'hypoglycémies iatrogènes excessives ;
- cette désensibilisation est réversible après quelques semaines ou mois d'évitement des hypoglycémies.
2 - Dépistage des épisodes d'hypoglycémie non ressentie :
Le diagnostic repose sur la survenue d'hypoglycémies biologiques parfois sévères sans signe neurovégétatif mais avec symptômes neuroglycopéniques, voire sans aucun signe clinique (désensibilisation globale).
3 - Diagnostic différentiel :
La distinction entre hypoglycémie sans perception des symptômes adrénergiques et absence de ces symptômes en relation avec une NAC peut s'appuyer sur :
- la mise en évidence d'une NAC par les épreuves appropriées ;
- la réversibilité des hypoglycémies non ressenties avec la suppression du cercle vicieux entretenu par les hypoglycémies iatrogènes itératives.
4 - Apport du référent diabétologue
Le diagnostic différentiel peut être aidé par le recours à une équipe ayant une bonne expérience des tests de NAC et des possibilités d'exploration de la réponse contre-régulatrice à l'hypoglycémie, et par l'hospitalisation de nuit.
5 - Implications thérapeutiques :
La survenue d'hypoglycémies non ressenties du fait d'une désensibilisation de la réponse adrénergique doit conduire à éviter l'insulinothérapie intensive, du moins transitoirement, alors qu'elle ne serait pas contre-indiquée en présence d'une NAC.
6 - Implications sur l'éducation du patient et de l'entourage :
Le patient doit être bien informé sur le risque hypoglycémique et la nécessité d'une pratique rapprochée de l'auto-surveillance glycémique. Une surveillance diabétologique plus étroite avec vérification lors de chaque consultation de l'adéquation de ses comportements, et la formation de l'entourage et du milieu professionnel au traitement de l'hypoglycémie, en particulier à l'injection du glucagon sont indispensables. L'entourage doit notamment être informé des symptômes d'alerte de l'hypoglycémie, de l'urgence du resucrage, de la fréquence du déni de l'hypoglycémie chez les diabétiques et donc de l'intérêt de la surveillance glycémique capillaire.
CONCLUSION
L'atteinte du système nerveux autonome induit de nombreuses manifestations cliniques qui par leur diversité et leur sévérité altèrent grandement le confort de vie et participent au mauvais pronostic de la maladie et à l'augmentation de la mortalité. C'est dire la nécessité de son dépistage précoce et de la recherche annuelle d'une dysautonomie par l'interrogatoire, l'examen clinique et quelques examens paracliniques simples. Des signes précoces de dysautonomie cardiaque et pupillaire devraient aussi être plus largement recherchés (Tableau 2).
Tableau 2 : BILAN DE LA NEUROPATHIE AUTONOME A REALISER ANNUELLEMENT CHEZ LES DIABETIQUES
| 1) Données cliniques et paracliniques courantes (mais à collecter de manière spécifique)
Recherche d'une hypotension orthostatique
ECG standard : recherche de signes de cardiopathie ischémique et d'un allongement du segment QT
Recherche de symptômes digestifs hauts et d'une diarrhée chronique
Recherche de troubles mictionnels
Culot urinaire
Recherche de troubles de l'érection
Recherche d'une sécheresse des pieds
Examen du carnet d'auto-surveillance à la recherche d'hypoglycémies non ressenties
|
| 2) Les experts proposent de pratiquer systématiquement deux examens destinés à mettre en évidence une dysautonomie à un stade précoce :
- recherche d'une neuropathie autonome cardiaque par l'analyse des variations de fréquence cardiaque au cours de deux tests : respiration profonde et orthostatisme ;
- recherche de troubles de la motricité pupillaire.
|
PERSPECTIVES
Plusieurs points concernant la neuropathie autonome chez le diabétique restent à préciser.
1 - Quelle est sa place dans l'histoire de la maladie diabétique ?
2 - Quelle est la signification pronostique exacte des anomalies infracliniques, en particulier celle de la NAC dépistée par les épreuves standardisées ?
3 - La NAC a-t-elle bien une valeur de marqueur de risque des complications chroniques du diabète ?
REFERENCES
1 - Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Prognosis, Diagnosis and Treatment. Diab. Metab. Rev. 1994, 10, 339-383.
2 - Duchen L.W, Anjorin A, Watkins PJ, Mackay JD : Pathology of autonomic neuropathy in diabetes mellitus. Ann Intern Med 1980 ; 92 (part 2) : 301-303.
3 - The DCCT Research Group : Factors in development of diabetic neuropathy : baseline analysis of neuropathy in the feasibility phase of diabetes control and complications trial (DCCT). Diabetes 1988 ; 37 : 476-481.
4 - Fedele D, Bellavere F, Cardone C, Ferri M, Crepaldi G. Short and long term continuous insulin infusion system treatment in patients with autonomic diabetic neuropathy. Horm. Metab. Res. 1985 ; 17 : 410-3.
5 - Brown FM, Brink SJ, Freeman R, Rabinowe SL : Antisympathetic nervous system autoantibodies. Diminished catecholamines with orthostasis. Diabetes 1989 ; 38 : 938-941.
6 - Valensi P, Phan Thi B.N, Lormeau B, Pariès J, Attali J.R. Cardiac autonomic function in the obese patients. Int. J. Obes. 1995, 19, 113-118.
7 - Valensi P. La dysautonomie diabétique. Gravité, méthodes de détection, tentatives thérapeutiques. Ann. Med. Int. 1991, 142, 31-41.
8 - Valensi P. Neuropathie autonome cardiaque chez le diabétique : méthodes de recherche et intérêt pratique. Diabète Metab 1990, 16, 102-106.
9 - Ewing DJ, Boland O, Neilson JMM, Cho CG, Clarke BF : Autonomic neuropathy, QT interval lengthening, and unexpected deaths in male diabetic patients. Diabetologia 34 ; 182-185, 1991.
10 - Valensi P, Huard J.P, Giroux Ch, Attali J.R. Factors involved in cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients. J. Diab. Complic, sous presse.
11 - Valensi P, Attali J.R, Sachs RN et al : Intérêt comparé de l'enregistrement ECG des 24 heures et des manoeuvres standardisées dans la détection de la neuropathie autonome cardiaque chez le diabétique. Diabete Metab 1987 ; 13 : 205-209.
12 - Valensi P, Attali J.R, Gagant S and the French Group for Research and Study of Diabetic Neuropathy. Reproducibility of parameters for assessment of diabetic neuropathy. Diabetic Med. 1993, 10, 933-939.
13 - Valensi P, Miossec P, Attali J.R. Vidange gastrique et instabilité du diabète. Journées de Diabétologie de l'Hôtel-Dieu. Flammarion Med. Sciences, 1995, pp 257-270.
14 - Horowitz M, Fraser R. Disordered gastric motor function in diabetes mellitus. Diabetologia 1994, 37, 543-551.
15 - Kaplan SA, Te AE, Blaivas JG. Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J. Urol. 1995, 153, 342-344.
16 - Bemelmans BLH, Meuleman EJH, Doesburg WH, Notermans SLH, Debruyne FMJ. Erectile dysfunction in diabetic men : the neurological factor revisited. J. Urol. 1994, 151, 884-889.
17 - Amarenco G, Kerdraon J. Apport des investigations électrophysiologiques périnéales dans les dysfonctions érectiles. Ann. Med. Int. 1993, 144, 383-388.
18 - Hreidarsson AB, Gundersen J.G : Reduced pupillary unrest. Autonomic nervous system abnormality in diabetes mellitus. Diabetes 1988 ; 37 : 446-451.
19 - Cryer PE : Iatrogenic hypoglycemia as a cause of hypoglycemia associated autonomic failure in IDDM. A vicious cycle. Diabetes 41 : 255-260, 1992.
http://www.alfediam.org/magazine/alfediam-neurautonome.html
De 
Nicolas Lefrançois, 28 ans, ex-champion de Normandie de… boxe (moins de 86 kilos) et 
le Breton Corentin Cherhal, 21 ans
Nom commun : Aneth, Aneth odorant, Faux anis, Fenouil bâtard
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Propriétés et indications de l'huile essentielle d'angélique
www.grandfrais.com/valeurs/valeurs-1-112.html 
Abbott SA / NV
La madeleine aurait été inventée en 1755 à Commercy, en Lorraine, par la servante du comte de Lecszynski. Conquis par ce gâteau, ce dernier lui aurait fait acquérir ses lettres de noblesse en envoyant cette petite merveille à sa fille Marie, femme de Louis XV, et reine de France. D'autres historiens estiment que la madeleine aurait vu le jour au Moyen-âge. Préparée dans une véritable coquille Saint-Jacques pour les pèlerins de Compostelle, elle aurait conservé cette forme si originale et appétissante.
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