De quoi s'agit-il ?

L'autosurveillance glycémique se résume très souvent à mesurer sa glycémie le matin à jeun et avant le repas du soir, c'est-à-dire aux moments où elle a le plus de chance d'être basse.

Or ce qui importe, c'est de traquer l'hyperglycémie.

Quel chasseur, ou quel pêcheur, se placent aux endroits les moins favorables pour voir du gibier, ou attraper du poisson ?

L'autosurveillance peut être utilisée de façon raisonnée pour valider les choix alimentaires, en regardant la glycémie avant le repas et une heure trente après le début du repas, de manière à voir quel a été l'effet du repas.

En effet, en l'absence de diabète, la glycémie passe habituellement de 0,80 avant le repas, à moins de 1,40 g/l une heure trente après le début du repas, et l'individu non diabétique a en quelque sorte «droit» à une ascension glycémique de 0,60 g/l par rapport à sa glycémie avant repas.

Le niveau maximal par lequel passe la glycémie dans les suites d'un repas est en effet compris entre la glycémie avant repas et «0,60 en plus» par rapport à la glycémie avant repas. Dans certains cas la glycémie maximale n'est que de «0,20 en plus», elle est le plus souvent de «0,20 à 0,40 en plus», elle peut aussi être épisodiquement plus élevée, mais elle n'est jamais supérieure à «0,60 en plus». Ceci dépend de la nature du repas (un repas équilibré conduit à une ascension glycémique plus faible qu'un repas non équilibré) ainsi que de la «vivacité» du pancréas (les ascensions glycémiques les plus élevées sont habituelles constatées chez les personnes «en train» de devenir diabétiques).

En ce qui concerne le diabétique, il est logique qu'il ait aussi «droit» à une ascension glycémique pouvant atteindre 0,60 g/l, et par conséquent :
• si la glycémie est à 1,10 g/l avant le repas on peut estimer que le repas était équilibré si la glycémie une heure trente après le repas est inférieure à 1,70 g/l,
• si la glycémie est à 1,50 g/l avant le repas on peut aussi estimer le repas était équilibré si la glycémie une heure trente après le repas est inférieure à 2,10 g/l,
• mais plus le niveau glycémique est élevé, moins la différence glycémique est un témoin d'un repas équilibré, car la quantité de glucides passant dans les urines devient importante (lorsque la glycémie est très élevée avant repas, un repas non équilibré peut ne pas élever beaucoup la glycémie après repas).

A l'inverse, si l'ascension glycémique postprandiale est faible, par exemple de 0,20 g/l, avec une glycémie passant de 1,10 à 1,30 g/l, on peut estimer que le repas aurait pu comporter un peu plus de glucides, comme un fruit en fin de repas par exemple.

Autrement dit, la comparaison des glycémies avant repas et une heure trente après le début du repas permet de valider les choix alimentaires, ainsi que de signaler au diabétique s'il ne s'est pas privé «à tort» d'un apport de glucides :

Est-ce utilisable dans tous les types de diabète ?

Cette méthode de validation des choix alimentaires est utilisable en cas de diabète de type 2, et cette autosurveillance glycémique est bien plus utile que de réaliser «bêtement», par habitude, une glycémie le matin à jeun et une glycémie le soir avant le repas ou avant le coucher.

En effet, lorsqu'on ne réalise des glycémies qu'à ces moments, on n'a que très peu d'informations sur son degré de diabète car on réalise les glycémies aux moments où elles ont le plus de chance d'être les plus basses (ces deux glycémies n'informent pas du tout sur les glycémies après repas, et l'hémoglobine glyquée (HbA1c) est bien plus utile pour connaître son degré de diabète) et surtout elles n'apportent aucune information sur ce qu'on pourrait faire pour améliorer la maîtrise des glycémies puisque prendre un comprimé en plus, ou ne pas prendre un comprimé, selon la glycémie que l'on vient de faire, ne sert à rien étant donné qu'il faut plusieurs jours pour obtenir les effets d'un changement du nombre de comprimés contre le diabète (sauf pour les glinides pour lesquels le nombre de comprimés pris avant le repas influence immédiatement la glycémie après repas).

Autrement dit, plutôt que de faire deux glycémies qui ne sont pas des bons indicateurs du degré de diabète, et qui n'indiquent pas ce qu'on pourrait faire pour mieux maîtriser son diabète, il est bien plus utile de faire une glycémie avant un repas et une autre glycémie une heure trente après le début du même repas de façon à savoir si les choix alimentaires étaient corrects on non (par exemple, «encadrer» le petit déjeuner le lundi, le repas de midi le mardi, le repas du soir le mercredi... ou une semaine d'encadrement du petit déjeuner, puis une semaine d'encadrement du repas de midi, et une semaine d'encadrement du repas du soir...). Bien sûr, lorsqu'on a validé ses choix alimentaires pour les menus habituels qui reviennent régulièrement, on peut alléger cette autosurveillance et privilégier les menus comportant des aliments inhabituels ou les menus qui ne comportent pas ou peu de légumes.
 

 
Cette validation des choix alimentaires est également utilisable en cas de diabète de type 1 non instable, où elle sert aussi à adapter les doses d'insuline. Par contre, lorsque le diabète de type 1 est instable, la glycémie peut varier de façon déconcertante par suite de mécanismes qui ne dépendent pas des repas, de la dose d'insuline ou de l'activité physique (à une même heure dans la journée, la glycémie peut être normale, très élevée, ou très basse, même si l'alimentation, la dose d'insuline et l'activité physique ont été strictement identiques à celles de la veille, et les courbes de glycémies peuvent être très anarchiques). Dans ce cas l'autosurveillance est très utile pour décider des doses d'insuline, mais elle est d'autant moins indicative des choix alimentaires que le diabète est instable.

Par ailleurs, en cas de diabète gestationnel, ou de grossesse en cas de diabète, les critères sont plus stricts avec une glycémie avant repas qui doit être inférieure à 0,90 g/l et une glycémie une heure trente après le début du repas qui doit être inférieure à 1,30 g/l.

Bien entendu, des différences glycémiques élevées peuvent aussi être le fait d'un traitement insuffisant mais cette situation est identifiable par le profil glycémique des journées.


La glycémie avant repas est-elle nécessaire ?

Afin «d'économiser les doigts» il est tentant de se passer de la glycémie avant repas, et de ne réaliser que la glycémie une heure trente après le début du repas, pour valider les choix alimentaires.

Cependant c'est souvent décevant, car si la glycémie après un repas est peu élevée cela indique que le repas était équilibré, mais si elle est élevée cela n'apporte guère de renseignements car cette glycémie a pu être la conséquence d'une glycémie avant repas peu élevée suivie d'un d'un repas non équilibré, ou d'une glycémie avant repas déjà élevée suivie d'un repas équilibré.


Quand réaliser la glycémie après repas ?

Lorsqu'on étudie les profils de glycémie après repas chez les personnes non diabétiques (toutes les dix minutes pendant trois heures par exemple) on constate :
• d'une part, que pour des repas strictement identiques et pris à la même heure, le maximum de glycémie est variable selon les jours, probablement parce que la vitesse avec laquelle se vide l'estomac n'est pas la même tous les jours,
• et d'autre part, que le moment où la glycémie passe par son maximum dépend beaucoup de la nature du repas :
- après un petit déjeuner comportant un café, du pain et de la confiture, le maximum peut être atteint en demi-heure, et il peut en être de même après un repas de midi ne comportant que de la purée de pomme de terre et une tranche de jambon (ceci est dû au fait que le pain et les pommes de terre ont une digestion très rapide et qu'il n'y a pas, ou peu, d'autres aliments non glucidiques ralentissant le passage des glucides, des intestins vers le sang),
- par contre, après un repas comportant des crudités, des légumes chauds, un féculent ou mieux encore des légumes secs, de la viande ou du poisson ou des oeufs, un laitage et un fruit, le maximum de glycémie sera atteint beaucoup plus tardivement car les aliments non glucidiques associés abaissent l'index glycémique du repas ; d'autre part, bien que l'apport en glucides soit un peu plus important, le maximum de glycémie est moins élevé.

Autrement dit :
• si on mesure la glycémie peu de temps après le début du repas, on a de fortes chances de ne pas connaître la valeur maximale, surtout si on veille à équilibrer ses repas de manière à ce que ce maximum soit le plus bas et le plus tard possible,
• mais si on la mesure trop tard après le début du repas, on a de forte de chances de trouver une valeur qui est plus basse que le maximum qui a eu lieu une demi-heure ou une heure avant.

D'autre part, la glycémie postprandiale est destinée à être comparée avec la glycémie avant repas, mais aussi avec les glycémies postprandiales réalisées aux mêmes moments les jours précédents, et ceci n'est possible que si on adopte un intervalle de temps moyen identique tous les jours.

Enfin, plus on attend pour mesurer la glycémie postprandiale, plus on se rapproche de la glycémie d'avant repas du repas suivant dont la signification n'est pas du tout la même : la glycémie après repas est le témoin de la capacité du glucose alimentaire à pénétrer dans les muscles et dans le foie pour stocker l'énergie glucidique, alors que la glycémie avant repas est le témoin de la sortie de glucose du foie pour assurer les dépenses glucidiques.

Pour toutes ces raisons, l'intervalle de temps le plus habituellement recommandé est d'une heure trente après le début du repas (une heure après le début du repas, c'est trop tôt, surtout pour le repas de midi et du soir, tandis que deux heures après la fin du repas, c'est trop tard d'autant que cela correspond à 45 ou 60 minutes supplémentaires par rapport à un intervalle de temps d'une heure trente après le début du repas).


Quels repas faut-il tester ?

L'objectif étant de traquer l'hyperglycémie, le plus utile est de tester les repas dont on pense que la composition est de nature à conduire à une élévation excessive de la glycémie.

Les repas les plus intéressants à tester sont donc les repas comportant des glucides en quantité non négligeable (pain et farineux, féculents, fruits) et/ou les repas dont les aliments non glucidiques (crudités, légumes chauds, viande ou poisson, laitage) sont absents ou en faible quantité.

Ou encore, étant donné que les études concernant les habitudes alimentaires familiales montrent que les mères de famille ont habituellement une vingtaine de menus «de base» qu'elles déclinent selon diverses modalités, il est aussi possible notamment la première fois que l'on envisage de valider ses choix alimentaires par l'autosurveillance glycémique, de tester les uns après les autres les menus habituels, de façon à vérifier leur effet sur la glycémie, et réfléchir à la façon dont ces menus pourraient être équilibrés, notamment par l'ajout d'aliments non glucidiques.

Il est également possible, lorsque les différents menus habituels ont été testés, de procéder de façon systématique en testant le petit déjeuner le lundi, le déjeuner le mardi, le dîner le mercredi, puis à nouveau le petit déjeuner le jeudi...

Enfin, il est intéressant de noter qu'assez souvent c'est le petit déjeuner qui conduit aux élévations glycémiques les plus importantes, même lorsque le volume des aliments avalés est faible. Ceci est lié au fait que très souvent le petit déjeuner comporte uniquement un liquide (café, thé...) qui n'apporte pas de glucides ni d'éléments susceptibles de ralentir la digestion, et du pain dont la moitié du poids est en fait des glucides. D'autre part, le matin est la période de journée où la tendance hyperglycémique est la plus forte par suite de l'effet d'hormones sécrétées en fin de nuit (le même petit déjeuner pris le soir entraîne une moindre élévation glycémique). Pour améliorer le petit déjeuner, il est souvent utile de manger quelque chose en plus (tranche de jambon découenné dégraissé ou de blanc de dinde, fromage allégé, yaourt maigre, fromage blanc allégé, tranche de fromage toastinette, oeuf... mais aussi tomate, concombre, carottes crues...), et le pain gris, ou mieux les pains enrichis en fibres, se digèrent plus lentement que le pain blanc.


En résumé

L'autosurveillance peut être utilisée de façon raisonnée pour valider les choix alimentaires, en regardant la glycémie avant le repas et une heure trente après le début du repas, de manière à voir quel a été l'effet du repas.
 

 
Par contre, rien ne vous indiquera si votre repas contenait trop de graisses. C'est à vous d'y faire attention à chaque repas.
 

Voir MAJ 2009 : [Lire]

Aprés des années d'évolution, un DNID peut se décompenser malgré un traitement bien conduit et une diététique correctement suivie. On peut considérer que la prise journalière de 3 DAONIL 5 et 3 GLUCOPHAGE 850 +/- un essai d'un inhibiteur des alpha-glucosidase est le traitement médical maximum.
Esculape L'arrivée des glitazones ne parait pas avoir modifié de façon nette la prise en charge du DNID [Lire] (A suivre).

L'insulinothérapie du DNID , si elle améliore les glycémies en favorisant le métabolisme du glucose par les muscles (bénéfice biologique à court terme) elle stimule la lipogénèse et facilite la prise de poids (obésité androïde avec aggravation de l'insulinorésistance)

Plusieurs circonstances peuvent expliquer le déséquilibre glycémique:

• L'insulinothérapie s'incrit dans l'aggravation progressive du DNID malgré un traitement maximal et devient une nécessité parfois provisoire mais souvent définitive.
• Le patient ne prend plus ou mal son traitement...
• Une pathologie intercurrente décompense le diabète. L'insulinothérapie pourra être récusée ou provisoirement instaurée.
• Le patient prend un médicament hyperglycémiant, en particulier des corticoïdes et ce même en infiltration locale, pommade, lotion
• Un abandon ou une mauvaise observance du traitement hygiéno-diététique. La décompensation s'accompagne d'une prise de poids : L'insulinothérapie est contre-indiquée

DIAGNOSTIC
Une HbA1C > 8% sur au moins deux controles successifs chez un patient déjà au régime avec un traitement maximal par 2 ou 3 antidiabétiques oraux.
La sémiologie est souvent pauvre limitée à une asthénie et à une polyurie . Une soif inhabituelle est également évocatrice
La biologie confirme le déséquilibre global : glycémies à jeûn, post-prandiales et HbA1C, glucosurie.
L'association glucosurie-acétonurie signe l'acidocétose càd une urgence thérapeutique.

CAT
Il faut donc rechercher:
---- Un mauvais suivi médicamenteux (poids stable ou amaigrissement)
---- Un abandon du traitement hygièno-diététique avec prise de poids, contre-indiquant l'insulinothérapie
---- Un traitement hypoglycémiant associé
---- Un problème organique souvent accompagné d'un amaigrissement : infection intercurrente (urine, bronchopulmonaire, dentaire,...), une décompensation cardiaque : ischémie voire IDM sans douleur, insuffisance cardiaque, dysthyroïdie, cancer en particulier pancréas.
Outre la recherche d'une infection bactérienne clinique et biologique (Nf, VS/CRP, ECBU), la microalbuminurie doit être évaluée. [Lire]

INSULINOTHERAPIE
L'insuline doit alors être proposée soit dans la contexte transitoire d'une pathologie intercurente soit dans le contexte non pas d'un palier de gravité mais comme un complément thérapeutique du diabète.
Une HbA1C > 8% sur au moins deux controles successifs chez un patient déjà au régime avec un traitement maximal par 2 ou 3 antidiabétiques oraux nécessite une insulinothérapie.
Entre 6,6 et 8 sur deux controles successifs l'insulinothérapie peut être instaurée si les bénéfices semblent supérieurs aux inconvénients.

Les antidiabétiques oraux doivent être conservés, éventuellement en diminuantt la posologie.

La mise en route d'une insulinothérapie reste une étape effrayante pour la plupart des patients et signe une aggravation du diabète. Le choix du matériel utilisé est trés important et les stylos préremplis jetables (Novolet®, Lillypen®) apportent un confort d'utilisation et dédramatisent en partie ce traitement. L'insuline LANTUS ° qui permet une seule injection par jour peut être priviligiée [Lire]
Un bilan ophtamologique doit être pratiqué avant la mise en route du traitement, puis 6 mois plus tard car il existe un risque d'aggravation transitoire de la rétinopathie.

L'objectif devrait être une HbA1C < 6,5% en particulier s'il existe une rétinopathie diabétique et une glycémie à jeûn < 1,60 g/l..

Bien que le schéma classique comprenne une injection matin et soir avec controle glycémique avant l'injection, il semble judicieux de choisir une insulinothérapie minimale (associée aux antidiabétiques oraux par utilisation d'une insuline retard type NPH (Umuline°, Insulatard°, Insuman°,...) faite le soir, au coucher.
L'insuline LANTUS ° qui permet une seule injection par jour peut être priviligiée [Lire]
On débute généralement par une dose faible (6 à 10 unités) avec une progression par palier de 2 unités jusqu'à l'objectif fixé.
Idéalement; deux mesure de glycémie sont nécessaires : une avant l'injection pour assurer l'absence du risque d'hypoglycémie nocturne ( cf infra NB 4 ) et une à jeûn pour controler l'objectif glycémique.

Ce n'est qu'en cas d'échec que l'on reviendra au protocle à 2 injections par jour en arrétant les sulfamides hypoglycémiants mais en conservant les biguanides et/ou les inhibiteurs des alpha-glucosidases

NB 1 : la mise en route du traitement par insuline s'accompagne généralement d'une prise de poids. En effet, à alimentation égale, la simple correction de la glucosurie fournit un apport énergétique non négligeable. Il est donc indispensable de revoir les mesures hygiéno-diététiques, de diminuer l'apport calorique et/ou d'augmenter l'activité physique.

NB 2 : La mise en route d'une insulinothérapie ne transforme pas un DNID en un DID. On a souvent intérêt à proposer un traitement limité dans le temps (15 à 30 jours) avec ensuite essai de retour au seul traitement oral.

NB 3 : Il semble judicieux de proposer une courte hospitalisation lorsque deux injections par jour sont nécessaires. Elle permet d'optimiser le traitement, d'apprendre à utiliser le matériel et de refaire le point sur la diététique en sachant que l'alimentation hospitalière reste bien différente de l'alimentation à la maison et qu'un ajustement restera probablement nécessaire à la sortie.

NB 4 : Si une glycémie avant l'injection est inférieure à 0,80 g/l, il ne faut pas sauter l'injection ni diminuer la dose mais faire prendre une collation sucrée (jus de fruit ) ou son repas au patient et faire l'injection ensuite .

http://www.esculape.com/endocrino/diabeteinsuline.html

L'ostéoporose, une maladie négligée par les pouvoirs publics !

Par rapport aux autres maladies, médecins, patients et responsables politiques, négligent cette affection particulièrement répandue qu'est l'ostéoporose. Ce constat vient d'être présenté par la Fondation Internationale contre l'Ostéoporose lors de son premier symposium national sur le thème : " Le paradoxe de l'ostéoporose : un problème de santé publique, mais une maladie négligée ". Les différents intervenants ont tous déploré le manque flagrant de mise en oeuvre des moyens, pourtant tous disponibles, en matière de prévention, de diagnostic et de traitement !

Une femme ménopausée sur trois sera confrontée à une ostéoporose fracturaire. Cette maladie insidieuse liée au vieillissement quantitatif et qualitatif des os est très répandue, mais n’est pas inéluctable. En raison du risque de fracture (col du fémur, poignet, hanche, tassement vertébral), elle génère handicap et atteinte à la vie chez :

• 33% des femmes âgées de 60 à 70 ans ;

• 67% des femmes de 80 ans et plus ;

• 13% des hommes, eux aussi sont touchés !

uctable. En raison du risque de fracture (col du fémur, poignet, hanche, tassement vertébral), elle génère handicap et atteinte à la vie chez :

Les éléments sont là, mais les anomalies pullulent !

Aujourd’hui, les médecins disposent de tous les éléments pour prévenir, diagnostiquer et traiter efficacement cette maladie. Pourtant, on observe un manque évident de mise en œuvre des moyens et des anomalies à plusieurs niveaux :

• la majorité des femmes ne sont pas diagnostiquées avant la première fracture et ne reçoivent donc pas de traitement préventif ;

• seule une femme sur 6 ayant déjà souffert d’un tassement vertébral est traitée afin d’éviter les récidives ;

• le remboursement par la Sécurité Sociale du traitement par les bisphosphonates, reconnu pour réduire de 50% le risque de fracture vertébrale et du poignet, est malheureusement limité aux seules femmes ayant déjà eu une fracture ;

• l’examen permettant de mesurer la densité osseuse (l’ostéodensitométrie) et donc de porter le diagnostic et d’établir les risques de fractures, n’est pas non plus remboursé. Ainsi, ces appareils sont présents à 80% dans les centres de radiologies privés et l’examen est très coûteux. On observe également de fortes disparités géographiques



Des réformes urgentes

Il est donc primordial d’inscrire les ostéodensitométries dans la nomenclature afin qu’elles soient enfin remboursées. Ces conditions d’utilisation doivent également être définies, en particulier chez les sujets à risque. Les habitudes de prescription dans l’ostéoporose des médecins doivent être actualisées (diagnostic précoce, traitement préventif). Il faut susciter un plus grand sentiment d’urgence chez les femmes afin qu’elles apprennent à reconnaître leur risque individuel d’ostéoporose.
La Fondation appelle donc à faire pression sur les pouvoirs publics afin que le diagnostic et le traitement de cette maladie deviennent enfin la règle !

Isabelle Eustache
21/05/2001
IOF (International Osteoporosis Foundation), Premier Symposium National, " Le paradoxe de l'ostéoporose, un problème de santé publique ; mais une maladie négligée ", Pr P.D. Delmas, Pr P. Burckhardt, Pr P. Fardellone,



• http://www.e-sante.fr/osteoporose-osteoporose-maladie-negligee-pouvoirs-publics-NN_1024-46-8.htm

L’orthésiste et le patient diabétique

L’orthésiste est un des intervenants en soins de plaies souvent consulté pour appareiller le patient diabétique souffrant d’un mal perforant. Par contre les professionnels oublient souvent qu'une intervention préventive auprès du patient diabétique peut certainement faire une énorme différence dans l’apparition de plaies aux pieds.

L’orthésiste peut faire une différence
On sait tous que le diabète entraîne une atteinte des artères et des nerfs qui fragilisent les pieds et que l’infection peut venir compliquer ces deux atteintes. Mais il est très important de souligner que dans plus de la moitié des cas, ces trois facteurs n’aboutissent à des plaies de pieds que par l’entremise de facteurs déclenchants.

Quels sont ces principaux facteurs déclenchants
Et bien, sachez que les troubles de la statique, les chaussures mal ajustées ainsi que les supports plantaires inadéquats figurent en tête de liste, représentant à eux seuls plus de 50% des facteurs déclenchant de plaies aux pieds.

Le rôle de l’orthésiste
L’importance de faire vérifier les pieds du diabétique par un orthésiste qualifié est primordiale. Cette vérification permet non seulement de prévenir l’apparition de plaies, mais aussi de faire une analyse biomécanique complète. Cette analyse personnalisée permet d’informer et d’éduquer le patient sur sa façon de se chausser. Elle permet aussi de vérifier ses habitudes de vie dans la maison, d’analyser les points de pressions à risque de ses pieds et surtout, d'éviter qu’il ne tente par lui-même de contrôler ses pieds avec des supports préfabriqués ou autres éléments à insérer dans la chaussure ce qui est complètement à proscrire dans leur condition. L’orthésiste vérifiera l’usure des chaussures portées, fera ses recommandations et effectuera des suivis périodiques.

Prévenir vaut mieux que guérir
L’atteinte des nerfs des muscles du pied peut entraîner un moins bon fonctionnement de ces muscles et amener comme conséquences : -des déformations des orteils, en marteaux ou en griffes -des affaissements des arches plantaires (internes et métatarsiennes) modifiant la répartition des points d’appuis. L’atteinte artérielle pour sa part nous préoccupe par la peau qui devient amincie, sèche, fragile aux fissures et aux conflits entre le pied et la chaussure. Mais surtout par son manque d’apport en oxygène et en nutriments affectant la capacité de guérison.

L’orthésiste est le professionnel qualifié pour vérifier l’évolution du pied diabétique
Chez le patient diabétique, il y a une diminution de l’information en provenance des pieds. Lorsqu’il y a une atteinte des nerfs et des artères, on ne peut plus se fier à la sensibilité ni à l’absence de douleur. Une couture saillante, un pli dans le cuir de la chaussure, une semelle fendue ne seront pas perçus comme des éléments douloureux. De plus, le cerveau ne reçoit pas les informations nécessaires pour activer les muscles du pied afin de changer les points d’appuis inadéquats. Il est donc difficile pour le diabétique de se rendre compte par lui même de cette diminution de sensibilité. Pourtant, plus cette atteinte est importante, plus le risque de plaie est élevé.

On informe les personnes diabétiques qu’elles doivent vérifier leurs pieds et leurs chaussures tous les jours. Dans les faits, on constate malheureusement que la diminution de la sensibilité et l’absence de douleur amènent souvent le patient diabétique à sous-estimer la gravité d’une rougeur, d’une petite entaille ou d’une callosité. De plus, la vue, la mobilité, la sensibilité des mains et la capacité du diabétique d’interpréter et de réagir à toutes les informations recueillies par l’examen visuel et tactile sont tous des facteurs importants dont on doit tenir compte.


Aspect préventif

L’orthésiste joue un rôle important dans la prévention d’apparition de plaies chez le patient diabétique. Son travail consiste à vérifier la répartition des points d’appuis plantaires, détecter et décharger les zones d’hyperpressions à risques de plaies, vérifier et éduquer les patients sur l’ajustement de leurs chaussures, faire des suivis préventifs, évaluer la perte de sensibilité et la mobilité articulaire.

L’évaluation biomécanique
Le patient diabétique sans ulcération se présente la plupart du temps à notre laboratoire pour des douleurs métatarsiennes, callosités, orteils marteaux et fasciite plantaires. Il est souvent peu informé sur sa maladie et il omet souvent de nous le mentionner, faisant difficilement la relation entre ses pieds et le diabète. C’est pourquoi l’historique du patient est très important lors de l’évaluation.

PREMIÈRE ÉTAPE: La prise d’informations: C’est à ce moment qu’on vérifie les antécédents médicaux, les fractures, entorses, chirurgies. On vérifie ensuite ses habitudes de vie, type d’activités, fréquence, s’il est chaussé ou non dans la maison, son travail et ses différentes chaussures (travail, sport, marche, tous les jours). On en vérifie aussi l’ajustement (qualité, usure, longueur, largeur, profondeur). On pose des questions sur l’apparition des douleurs, type de douleur, facteurs aggravants et atténuants.

DEUXIÈME ÉTAPE: L’analyse biomécanique: On fait une vérification des alignements (hanche, genou, cheville, dos) on compare les différences en charge, en non charge et en dynamique. On vérifie ainsi les degrés de mobilité articulaire, ligamentaire et musculaire. On vérifie la répartition de la charge sous les pieds avec le podoscope ou l’empreinte encrée. On cible les zones à risque(s) de plaies (degré d’affaissement des têtes métatarsiennes, cornes ou durillons…)

TROISIÈME ÉTAPE: L’explication des solutions possibles: On prend le temps d’expliquer les résultats de l’analyse au patient. On lui explique de quelle façon nous pouvons l’aider, mais aussi de quelle façon le patient diabétique peut s’aider lui-même. Des orthèses plantaires, des chaussures appropriées, des étirements, des modifications des habitudes de vie sont autant de solutions qu’il y a de problèmes.

Lorsqu’un alignement est déficient ou des points de pressions excessifs sont détectés, l’orthèse plantaire moulée sera suggérée. Ses principales fonctions seront de répartir la charge équitablement sur toute la surface plantaire et contrôler les désalignements biomécaniques, sources d’instabilités musculaires et ligamentaires.

Les matériaux à privilégier
-Base semi-rigide pour un bon contrôle des déviations avec un revêtement absorbant sur le dessus pour augmenter la répartition de la charge et diminuer l’appui sur les points de pressions présents ou à venir (une orthèse trop molle serait trop instable et déséquilibrante et une orthèse trop rigide risquerait de créer des conflits avec le pied fragile du diabétique. -La forme de la chaussure doit correspondre à la physiologie de chacun des pieds (pointus ou carrés, larges ou étroits, fins ou épais).

L’importance de la chaussure
-Elle doit être en cuir ou avec empeigne extensible, lacées, et ne comporter aucune couture sur le devant de l’empeigne afin d’éviter des frictions indésirées. -Lorsqu’on se tient debout dans notre chaussure, il doit y avoir un jeu d’environ 1cm entre le bout de la chaussure et l’orteil le plus long, pas plus, pas moins. -La semelle doit être stable, absorbante et ne doit permettre aucune torsion au centre du pied.

Savoir se chausser
C’est le rôle de l’orthésiste d’apprendre à chaque personne comment choisir la chaussure la plus appropriée pour sa condition et sa forme de pied. Ce qui est confortable pour un peut être completement inadéquat pour un autre.

Qu’est-ce que la chaussure orthopédique ?
Il arrive parfois que les pieds nécessitent une attention plus particulière. Un hallux valgus (oignon), des orteils marteaux, des pieds très fins ou très larges, très courts ou très longs sont touts autant de bonnes raisons de se faire ajuster, par un orthésiste qualifié, des chaussures offrant différentes possibilités de formes, de largeurs, de profondeurs. De plus, l’orthésiste est la personne qualifiée pour modifier ou adapter les chaussures en fonction des déviations qui se présentent sous une forme asymétrique (un pied plus large ou plus court que l’autre, un hallux valgus prononcé d’un coté seulement…

Qu’est-ce que la chaussure moulée ?
Lorsque les déviations ou les asymétries sont trop importantes, nous pouvons ajuster une chaussure fabriquée à partir d’un moule des pieds. Ces chaussures sont spécifiquement conçues et fabriquées afin de répondre à tous les besoins particuliers de chacun des pieds du patient. Hauteur de l’empeigne, type de cuir, de doublure, de couture, d’ouverture, de laçage, type de semelle (hauteur, texture, wedge ou talon séparé), couleur du cuir et des coutures, rigidité et longueurs des contreforts. Tous ces éléments de conception seront choisis spécifiquement pour le patient.



Contrôle et dégagement des points de pressions

Malheureusement, trop souvent la perte de sensibilité et le débalancement musculo-squelettique entraînent des points de pressions sous les pieds, qui peuvent être à l’origine d’ulcérations, d’infections, de déformations et parfois même d’amputation partielle ou complète du pied. À ce stade, la limitation des activités quotidienne, la réduction de la pression sous le pied et la limitation ou contrôle des mouvements des principales articulations du pied (métatarse, médio-tarse, sous-astragalienne et cheville) sont les principaux objectifs.

La botte de décharge
Lorsqu’on est en présence d’une ulcération ou d’un mal perforant, la botte de décharge est le type d’orthèse la plus appropriée. Elle peut être moulée ou préfabriquée selon la gravité des déformations, de l’œdème, des troubles de la proprioception, de la sévérité de l’ulcération et de son emplacement. L’objectif de cette orthèse est de répartir la charge du pied sur la plus grande surface possible et d’empêcher tout mouvement du complexe pied cheville. Elle permet une meilleure supervision des plaies, est hygiénique, facile d’entretien, s’accommode des variations de volumes causées par l’œdème, par les différents bandages ou pansements. La semelle berceau est toujours présente et permet de compenser la perte de mobilité de la cheville et de l’articulation métatarso-phalangienne. Elle assure un déroulement normal du pas sans solliciter ces dernières.

La chaussure
Dès que la plaie est stabilisée, l’importance d’ajuster adéquatement une bonne chaussure devient capitale. Elle ne doit créer aucun conflit avec le pied et son ajustement doit être vérifié par un orthésiste car la perte de sensibilité ne nous permet plus de se fier aux sensations du patient. L’orthésiste enseigne au patient comment vérifier ses chaussures mais il s’assure lui-même de l’état des chaussures lors des suivis (doublure intérieure abimée, présence de corps étrangers, usure de la semelle.) Il s’assure aussi que le patient comprend l’importance de ne jamais marcher sans ses chaussures (donc pas de pantoufle) La chaussure doit répondre à tous les critères mentionnés plus tôt à la page 6. si le pied est trop déformé ou trop difficile à chausser, une chaussure moulée sera envisagée.

L’orthèse plantaire
Puisque même la meilleure chaussure n’a pas de fond moulé, le patient qui a eu une ulcération devrait toujours avoir une orthèse plantaire moulée aux pieds à l’intérieure de ses chaussures. Une couche de plastazote ou d’un matériel souple à faible mémoire sera privilégiée sur le dessus pour leur capacité à se conformer rapidement à la forme du pied. La compression du matériel assure un contact total et maximise la répartition des charges. L’inconvénient de ces matériaux est directement relié à leur qualité. C’est-à-dire que leur compression rapide nous oblige malheureusement à effectuer de fréquents ajustements.
http://www.orthoaction.ca/article2.html#orthesiste

Les neuropathies périphériques

[?] Qu'est-ce que c'est ?

Une neuropathie ou neuropathie périphérique est une maladie des nerfs périphériques. Un nerf est périphérique par opposition au système nerveux central qui comprend l'encéphale (cerveau, cervelet, bulbe rachidien) et la moelle épinière.

Le nerf périphérique est constitué en réalité d'une racine nerveuse qui est issue de la moelle (corne antérieure de la substance grise) et d'un ou plusieurs troncs nerveux ou nerfs proprement dits.

Les neuropathies périphériques comprennent toutes les atteintes des nerfs périphériques, atteintes qui peuvent être isolées ou diffuses, tronculaires (nerfs) ou radiculaires (racines), symétriques ou non.

[?] Les signes de la maladie

Une racine nerveuse émerge de la moelle et se divise en plusieurs nerfs. Un nerf comprend schématiquement plusieurs fibres nerveuses entourées dans une gaine de myéline:

- Des fibres motrices qui vont aux muscles ;

- Des fibres sensitives qui remontent les informations sensitives vers les centres nerveux ;

- Des fibres sensitives qui forment un arc réflexe avec des fibres motrices ;

- Des fibres du système neurovégétatif.

L'atteinte d'un nerf aura donc pour conséquence :

- Des troubles moteurs : parésie ou paralysie

- Des troubles sensitifs subjectifs (douleurs, paresthésies) et objectifs (hypoesthésie, anesthésie etc.)

- Une abolition des réflexes ostéotendineux

- Des troubles neurovégétatifs.

Lorsqu'un nerf est touché par un processus pathologique, il s'agit d'une atteinte tronculaire.

Lorsqu'une racine est touchée, il s'agit d'une atteinte radiculaire.

Lorsque l'atteinte nerveuse est symétrique, elle peut être tronculaire, bilatérale, et à prédominance distale (aux extrémités des membres), il s'agit alors d'une polynévrite.

Lorsque l'atteinte tronculaire est diffuse mais non symétrique dans son mode d'installation ni dans la topographie du déficit sensitivomoteur, il s'agit d'une multinévrite.

Lorsque l'atteinte diffuse et symétrique est radiculaire et tronculaire, il s'agit d'une polyradiculonévrite .

Quand un seul nerf périphérique est atteint, on parle de mononévrite .

[?] Causes et facteurs de risque

Les causes des neuropathies périphériques sont multiples. Il peut s'agir :

- D'un processus diffus, métabolique ou toxique, qui va léser certaines fibres des différents nerfs, généralement les plus longues car les plus fragiles et provoquer une polynévrite;

- D'un processus diffus inflammatoire touchant les racines et les nerfs périphériques et provoquer une polyradiculonévrite;

- D'un processus local.

Les neuropathies périphériques symétriques

• Les polynévrites

• Les polyradiculonévrites (PRN)

  Elles provoquent des troubles sensitifs et moteurs très généralement symétriques mais se distinguent des polynévrites par le fait qu'il y a d'une part une atteinte de l'ensemble de la racine et du nerf périphérique, et que d'autre part, cette atteinte est plus extensive, intéressant les 4 membres et les nerfs crâniens.

  - La polyradiculonévrite aiguë inflammatoire de Guillain-Barré est la plus typique.
  Le début survient très souvent après un syndrome grippal ou une vaccination. Il est marqué par des paresthésies (fourmillements) des extrémités sans trouble sensitif objectif net. L'abolition des réflexes ostéotendineux est précoce. Les troubles moteurs s'installent progressivement. Une paralysie faciale est fréquente. L'atteinte de la déglutition et de la respiration impose le transfert en milieu de réanimation. La ponction lombaire est fondamentale : le liquide céphalorachidien montre une hyperprotéinorachie avec dissociation albumino-cytologique. L'évolution se fait vers la stabilisation des troubles en 1 à 3 semaines, puis vers la régression en plusieurs semaines ou mois. Des séquelles à type d'aréflexie persistent souvent.

  - Il existe d'autres formes de polyradiculonévrite à évolution prolongée dont les causes sont diverses : sarcoïdose, dysprotéinémies, maladie de Hodgkin, collagénoses, envahissement néoplasique...

• Le syndrome de la queue de cheval constitue une neuropathie périphérique particulière parfois symétrique mais le plus souvent asymétrique. Il associe :

  - Une paralysie flasque des membres inférieurs avec amyotrophie (fonte musculaire);

  - Une abolition des réflexes ostéo-tendineux ;

  - Des troubles sensitifs objectifs et subjectifs touchant le périnée, les organes génitaux externes et la face postérieure des cuisses (anesthésie en selle);

  - Des troubles génitaux (impuissance);

  - Des troubles sphinctériens.

  Les causes sont celles des compressions médullaires : hernie discale, tumeurs locales, etc.

Les neuropathies périphériques non symétriques

• Les multinévrites

Le tableau typique est asymétrique avec plusieurs atteintes tronculaires. Mais si ces atteintes sont multiples, le tableau clinique tend à devenir symétrique. C'est alors l'asymétrie dans l'installation des troubles qui permet le diagnostic de multinévrite. Les principales causes sont :

- Le diabète

- La périartérite noueuse (PAN)

- La lèpre

- La porphyrie aiguë intermittente : dans la porphyrie aiguë intermittente, les troubles neurologiques s'installent brutalement après la prise de certains médicaments (barbituriques notamment ). Il s'agit de paralysies avec abolition des réflexes ostéotendineux et paresthésies. Il y a peu de déficit sensitif objectif. Les troubles psychiques sont fréquents et une atteinte respiratoire possible à la période aiguë. Les douleurs abdominales aiguës font évoquer le diagnostic qui est confirmé par l'examen des urines. Celles-ci sont de couleur rouge et deviennent noires à la lumière. Elles contiennent de l'uroporphyrine III et du porphobilinogène.

- L'amylose

- Les collagénoses (sarcoidose, lupus)

- Plusieurs maladies infectieuses provoquent des multinévrites :

- La brucellose

- La typhoïde

- La listériose

- Les infections à mycoplasma pneumoniae

Les souffrances radiculaires (racines nerveuses)

Les troubles sensitifs, moteurs et réflexes sont de topographie radiculaire et les douleurs sont augmentées à la toux. Il s'agit en général de compression des racines par un disque intervertébral ou une tumeur (moelle, rachis, neurinome). Le zona peut également être en cause.

Les souffrances des plexus nerveux

Les plexus nerveux (carrefour de plusieurs racines) peuvent être atteints par un traumatisme, un envahissement cancéreux (tumeur du cou, du poumon, du sein), une radiothérapie, une compression locale (côte cervicale).

Le syndrome de Parsonage-Turner est particulier. D'origine inconnue, il se caractérise par une douleur aiguë de l'épaule pendant quelques jours suivie d'une paralysie provoquant une amyotrophie marquée des muscles innervés par les nerfs provenant des 5° et 6° racines cervicales (plexus brachial). Le syndrome régresse en quelques mois. Il n'y a pas de traitement.

Les mononévrites

La paralysie d'un seul nerf périphérique peut être secondaire à un traumatisme ou très souvent liée à une compression de ce nerf pendant plusieurs heures. Cette compression peut être :

- D'origine interne : fragment osseux, cal vicieux, tumeur osseuse, synovite tendineuse (atteinte du nerf médian dans le syndrome du canal carpien )

- D'origine externe : sommeil, anesthésie, coma;

- Due au diabète...

Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso.

Forum Santé

http://www.doctissimo.fr/html/sante/encyclopedie/sa_1074_neuropathies_peri.htm

De quoi s'agit-il ?

L'autosurveillance glycémique se résume très souvent à mesurer sa glycémie le matin à jeun et avant le repas du soir, c'est-à-dire aux moments où elle a le plus de chance d'être basse.

Or ce qui importe, c'est de traquer l'hyperglycémie.

Quel chasseur, ou quel pêcheur, se placent aux endroits les moins favorables pour voir du gibier, ou attraper du poisson ?

L'autosurveillance peut être utilisée de façon raisonnée pour valider les choix alimentaires, en regardant la glycémie avant le repas et une heure trente après le début du repas, de manière à voir quel a été l'effet du repas.

En effet, en l'absence de diabète, la glycémie passe habituellement de 0,80 avant le repas, à moins de 1,40 g/l une heure trente après le début du repas, et l'individu non diabétique a en quelque sorte «droit» à une ascension glycémique de 0,60 g/l par rapport à sa glycémie avant repas.

Le niveau maximal par lequel passe la glycémie dans les suites d'un repas est en effet compris entre la glycémie avant repas et «0,60 en plus» par rapport à la glycémie avant repas. Dans certains cas la glycémie maximale n'est que de «0,20 en plus», elle est le plus souvent de «0,20 à 0,40 en plus», elle peut aussi être épisodiquement plus élevée, mais elle n'est jamais supérieure à «0,60 en plus». Ceci dépend de la nature du repas (un repas équilibré conduit à une ascension glycémique plus faible qu'un repas non équilibré) ainsi que de la «vivacité» du pancréas (les ascensions glycémiques les plus élevées sont habituelles constatées chez les personnes «en train» de devenir diabétiques).

En ce qui concerne le diabétique, il est logique qu'il ait aussi «droit» à une ascension glycémique pouvant atteindre 0,60 g/l, et par conséquent :
• si la glycémie est à 1,10 g/l avant le repas on peut estimer que le repas était équilibré si la glycémie une heure trente après le repas est inférieure à 1,70 g/l,
• si la glycémie est à 1,50 g/l avant le repas on peut aussi estimer le repas était équilibré si la glycémie une heure trente après le repas est inférieure à 2,10 g/l,
• mais plus le niveau glycémique est élevé, moins la différence glycémique est un témoin d'un repas équilibré, car la quantité de glucides passant dans les urines devient importante (lorsque la glycémie est très élevée avant repas, un repas non équilibré peut ne pas élever beaucoup la glycémie après repas).

A l'inverse, si l'ascension glycémique postprandiale est faible, par exemple de 0,20 g/l, avec une glycémie passant de 1,10 à 1,30 g/l, on peut estimer que le repas aurait pu comporter un peu plus de glucides, comme un fruit en fin de repas par exemple.

Autrement dit, la comparaison des glycémies avant repas et une heure trente après le début du repas permet de valider les choix alimentaires, ainsi que de signaler au diabétique s'il ne s'est pas privé «à tort» d'un apport de glucides :

Est-ce utilisable dans tous les types de diabète ?

Cette méthode de validation des choix alimentaires est utilisable en cas de diabète de type 2, et cette autosurveillance glycémique est bien plus utile que de réaliser «bêtement», par habitude, une glycémie le matin à jeun et une glycémie le soir avant le repas ou avant le coucher.

En effet, lorsqu'on ne réalise des glycémies qu'à ces moments, on n'a que très peu d'informations sur son degré de diabète car on réalise les glycémies aux moments où elles ont le plus de chance d'être les plus basses (ces deux glycémies n'informent pas du tout sur les glycémies après repas, et l'hémoglobine glyquée (HbA1c) est bien plus utile pour connaître son degré de diabète) et surtout elles n'apportent aucune information sur ce qu'on pourrait faire pour améliorer la maîtrise des glycémies puisque prendre un comprimé en plus, ou ne pas prendre un comprimé, selon la glycémie que l'on vient de faire, ne sert à rien étant donné qu'il faut plusieurs jours pour obtenir les effets d'un changement du nombre de comprimés contre le diabète (sauf pour les glinides pour lesquels le nombre de comprimés pris avant le repas influence immédiatement la glycémie après repas).

Autrement dit, plutôt que de faire deux glycémies qui ne sont pas des bons indicateurs du degré de diabète, et qui n'indiquent pas ce qu'on pourrait faire pour mieux maîtriser son diabète, il est bien plus utile de faire une glycémie avant un repas et une autre glycémie une heure trente après le début du même repas de façon à savoir si les choix alimentaires étaient corrects on non (par exemple, «encadrer» le petit déjeuner le lundi, le repas de midi le mardi, le repas du soir le mercredi... ou une semaine d'encadrement du petit déjeuner, puis une semaine d'encadrement du repas de midi, et une semaine d'encadrement du repas du soir...). Bien sûr, lorsqu'on a validé ses choix alimentaires pour les menus habituels qui reviennent régulièrement, on peut alléger cette autosurveillance et privilégier les menus comportant des aliments inhabituels ou les menus qui ne comportent pas ou peu de légumes.

 
Cette validation des choix alimentaires est également utilisable en cas de diabète de type 1 non instable, où elle sert aussi à adapter les doses d'insuline. Par contre, lorsque le diabète de type 1 est instable, la glycémie peut varier de façon déconcertante par suite de mécanismes qui ne dépendent pas des repas, de la dose d'insuline ou de l'activité physique (à une même heure dans la journée, la glycémie peut être normale, très élevée, ou très basse, même si l'alimentation, la dose d'insuline et l'activité physique ont été strictement identiques à celles de la veille, et les courbes de glycémies peuvent être très anarchiques). Dans ce cas l'autosurveillance est très utile pour décider des doses d'insuline, mais elle est d'autant moins indicative des choix alimentaires que le diabète est instable.

Par ailleurs, en cas de diabète gestationnel, ou de grossesse en cas de diabète, les critères sont plus stricts avec une glycémie avant repas qui doit être inférieure à 0,90 g/l et une glycémie une heure trente après le début du repas qui doit être inférieure à 1,30 g/l.

Bien entendu, des différences glycémiques élevées peuvent aussi être le fait d'un traitement insuffisant mais cette situation est identifiable par le profil glycémique des journées.


La glycémie avant repas est-elle nécessaire ?

Afin «d'économiser les doigts» il est tentant de se passer de la glycémie avant repas, et de ne réaliser que la glycémie une heure trente après le début du repas, pour valider les choix alimentaires.

Cependant c'est souvent décevant, car si la glycémie après un repas est peu élevée cela indique que le repas était équilibré, mais si elle est élevée cela n'apporte guère de renseignements car cette glycémie a pu être la conséquence d'une glycémie avant repas peu élevée suivie d'un d'un repas non équilibré, ou d'une glycémie avant repas déjà élevée suivie d'un repas équilibré.


Quand réaliser la glycémie après repas ?

Lorsqu'on étudie les profils de glycémie après repas chez les personnes non diabétiques (toutes les dix minutes pendant trois heures par exemple) on constate :
• d'une part, que pour des repas strictement identiques et pris à la même heure, le maximum de glycémie est variable selon les jours, probablement parce que la vitesse avec laquelle se vide l'estomac n'est pas la même tous les jours,
• et d'autre part, que le moment où la glycémie passe par son maximum dépend beaucoup de la nature du repas :
- après un petit déjeuner comportant un café, du pain et de la confiture, le maximum peut être atteint en demi-heure, et il peut en être de même après un repas de midi ne comportant que de la purée de pomme de terre et une tranche de jambon (ceci est dû au fait que le pain et les pommes de terre ont une digestion très rapide et qu'il n'y a pas, ou peu, d'autres aliments non glucidiques ralentissant le passage des glucides, des intestins vers le sang),
- par contre, après un repas comportant des crudités, des légumes chauds, un féculent ou mieux encore des légumes secs, de la viande ou du poisson ou des oeufs, un laitage et un fruit, le maximum de glycémie sera atteint beaucoup plus tardivement car les aliments non glucidiques associés abaissent l'index glycémique du repas ; d'autre part, bien que l'apport en glucides soit un peu plus important, le maximum de glycémie est moins élevé.

Autrement dit :
• si on mesure la glycémie peu de temps après le début du repas, on a de fortes chances de ne pas connaître la valeur maximale, surtout si on veille à équilibrer ses repas de manière à ce que ce maximum soit le plus bas et le plus tard possible,
• mais si on la mesure trop tard après le début du repas, on a de forte de chances de trouver une valeur qui est plus basse que le maximum qui a eu lieu une demi-heure ou une heure avant.

D'autre part, la glycémie postprandiale est destinée à être comparée avec la glycémie avant repas, mais aussi avec les glycémies postprandiales réalisées aux mêmes moments les jours précédents, et ceci n'est possible que si on adopte un intervalle de temps moyen identique tous les jours.

Enfin, plus on attend pour mesurer la glycémie postprandiale, plus on se rapproche de la glycémie d'avant repas du repas suivant dont la signification n'est pas du tout la même : la glycémie après repas est le témoin de la capacité du glucose alimentaire à pénétrer dans les muscles et dans le foie pour stocker l'énergie glucidique, alors que la glycémie avant repas est le témoin de la sortie de glucose du foie pour assurer les dépenses glucidiques.

Pour toutes ces raisons, l'intervalle de temps le plus habituellement recommandé est d'une heure trente après le début du repas (une heure après le début du repas, c'est trop tôt, surtout pour le repas de midi et du soir, tandis que deux heures après la fin du repas, c'est trop tard d'autant que cela correspond à 45 ou 60 minutes supplémentaires par rapport à un intervalle de temps d'une heure trente après le début du repas).


Quels repas faut-il tester ?

L'objectif étant de traquer l'hyperglycémie, le plus utile est de tester les repas dont on pense que la composition est de nature à conduire à une élévation excessive de la glycémie.

Les repas les plus intéressants à tester sont donc les repas comportant des glucides en quantité non négligeable (pain et farineux, féculents, fruits) et/ou les repas dont les aliments non glucidiques (crudités, légumes chauds, viande ou poisson, laitage) sont absents ou en faible quantité.

Ou encore, étant donné que les études concernant les habitudes alimentaires familiales montrent que les mères de famille ont habituellement une vingtaine de menus «de base» qu'elles déclinent selon diverses modalités, il est aussi possible notamment la première fois que l'on envisage de valider ses choix alimentaires par l'autosurveillance glycémique, de tester les uns après les autres les menus habituels, de façon à vérifier leur effet sur la glycémie, et réfléchir à la façon dont ces menus pourraient être équilibrés, notamment par l'ajout d'aliments non glucidiques.

Il est également possible, lorsque les différents menus habituels ont été testés, de procéder de façon systématique en testant le petit déjeuner le lundi, le déjeuner le mardi, le dîner le mercredi, puis à nouveau le petit déjeuner le jeudi...

Enfin, il est intéressant de noter qu'assez souvent c'est le petit déjeuner qui conduit aux élévations glycémiques les plus importantes, même lorsque le volume des aliments avalés est faible. Ceci est lié au fait que très souvent le petit déjeuner comporte uniquement un liquide (café, thé...) qui n'apporte pas de glucides ni d'éléments susceptibles de ralentir la digestion, et du pain dont la moitié du poids est en fait des glucides. D'autre part, le matin est la période de journée où la tendance hyperglycémique est la plus forte par suite de l'effet d'hormones sécrétées en fin de nuit (le même petit déjeuner pris le soir entraîne une moindre élévation glycémique). Pour améliorer le petit déjeuner, il est souvent utile de manger quelque chose en plus (tranche de jambon découenné dégraissé ou de blanc de dinde, fromage allégé, yaourt maigre, fromage blanc allégé, tranche de fromage toastinette, oeuf... mais aussi tomate, concombre, carottes crues...), et le pain gris, ou mieux les pains enrichis en fibres, se digèrent plus lentement que le pain blanc.


En résumé

L'autosurveillance peut être utilisée de façon raisonnée pour valider les choix alimentaires, en regardant la glycémie avant le repas et une heure trente après le début du repas, de manière à voir quel a été l'effet du repas.

 
Par contre, rien ne vous indiquera si votre repas contenait trop de graisses. C'est à vous d'y faire attention à chaque repas.

http://www.diabsurf.com/diabete/FAlimEss.php

Oubli d'une injection d'insuline Cette éventualité est rare, mais peut arriver. On le remarque habituellement devant l'apparition d'une soif inhabituelle, ou devant une glycémie anormalement élevée, ou en ouvrant son carnet d'autosurveillance au moment de faire une nouvelle injection. 1) Règles générales Que faire ? Tout dépend du type d'insuline oubliée (rapide, 12h, 24h), du moment où on constate l'oubli, et si on dispose ou non d'insuline rapide. Il est donc difficile d'envisager tous les cas possibles. Néanmoins, on peut donner des règles générales : - Comme le contrôle glycémique de la journée ne sera pas aussi satisfaisant que si l'injection n'avait pas été oubliée, il s'agit essentiellement d'éviter la cétose et les hypoglycémies jusqu'à ce que la situation soit rétablie. - Le problème n'est pas uniquement de corriger l'hyperglycémie du moment, mais aussi d'éviter que l'injection d'insuline que l'on va s'injecter avec retard ait un effet qui se superpose à la prochaine injection qui, elle, sera faite à l'heure prévue. - Pour corriger une glycémie élevée suite à l'oubli d'une injection, il vaut toujours mieux ajouter de l'insuline rapide plutôt que d'augmenter la dose d'une injection d'insuline retard. - Il ne sert à rien ne de pas s'alimenter, car cela est de nature à favoriser le passage en cétose. 2) Si 1 injection par jour * Oubli le matin - Insuline agissant 12h  (personne âgée) Si oubli constaté à midi : injecter à ce moment 75% de la dose oubliée. Si oubli constaté le soir : injecter à ce moment 30% de la dose oubliée. Si oubli constaté le lendemain matin : faire l'injection du matin, à sa dose habituelle ou majorée de 20% si la glycémie à jeun n'est pas satisfaisante. - Insuline agissant 24h  (personne âgée) Si oubli constaté à midi : injecter à ce moment 100% de la dose oubliée. Si oubli constaté le soir : injecter à ce moment 50% de la dose oubliée.   Si oubli constaté le lendemain matin : faire l'injection du matin, à sa dose habituelle ou majorée de 20% si la glycémie à jeun n'est pas satisfaisante. * Oubli le soir - Insuline agissant 12h Si oubli constaté le matin : injecter à ce moment 30% de la dose oubliée. Si oubli constaté à midi : attendre le soir pour faire l'injection du soir, à sa dose habituelle ou majorée de 20% si la glycémie à ce moment n'est pas satisfaisante. Si oubli constaté le lendemain soir : faire l'injection du soir à sa dose habituelle ou majorée de 20% si la glycémie à ce moment n'est pas satisfaisante. - Insuline agissant 24h Si oubli constaté le matin : injecter à ce moment 50% de la dose oubliée. Si oubli constaté à midi : injecter à ce moment 100% de la dose oubliée, et ne pas faire l'injection du soir ce jour là. Si oubli constaté le lendemain soir : faire l'injection du soir à sa dose habituelle ou majorée de 20% si la glycémie à ce moment n'est pas satisfaisante. 3) Si 2 injections par jour * Oubli de l'insuline retard du matin Si oubli constaté dans la matinée : injecter à ce moment 75% de la dose oubliée. Si oubli constaté à midi : - soit injecter à ce moment de l'insuline rapide à 30% de la dose oubliée, et refaire la même injection 3 heures plus tard, - soit, en l'absence d'insuline rapide, injecter à ce moment 75% de la dose oubliée, Si oubli constaté le soir : - soit faire l'injection du soir à sa dose habituelle, ou en y ajoutant de l'insuline rapide à 20% de la dose oubliée si la glycémie à ce moment n'est pas satisfaisante, - soit, en l'absence d'insuline rapide, faire l'injection du soir, à sa dose habituelle, ou majorée de 20% si la glycémie à ce moment n'est pas satisfaisante. * Oubli de l'insuline retard du soir Si oubli constaté au coucher : injecter à ce moment 75% de la dose oubliée. Si oubli constaté le lendemain matin : - soit faire l'injection du matin à sa dose habituelle, ou en y ajoutant de l'insuline rapide à 20% de la dose oubliée si la glycémie à jeun n'est pas satisfaisante, - soit, en l'absence d'insuline rapide, faire l'injection du matin, à sa dose habituelle, ou majorée de 20% si la glycémie à jeun n'est pas satisfaisante. 4) Si plus de 2 injections par jour * Oubli de l'insuline rapide avant un repas Si oubli constaté juste après le repas : faire l'injection juste après ce repas. Si oubli constaté dans l'intervalle de deux repas : injecter à ce moment 50% de la dose oubliée. Si oubli constaté au coucher : injecter à ce moment 30% de la dose oubliée si la glycémie à ce moment n'est pas satisfaisante. * Oubli de l'insuline retard le soir - Insuline agissant 12h Si oubli constaté au coucher : injecter à ce moment 75% de la dose oubliée. Si oubli constaté le lendemain matin : injecter l'insuline retard à 50% de la dose oubliée, en même temps que la dose d'insuline rapide avant le petit déjeuner. - Insuline agissant 24h Si oubli constaté au coucher : injecter à ce moment 100% de la dose oubliée. Si oubli constaté le lendemain matin : injecter l'insuline retard à 50% de la dose oubliée, en même temps que la dose d'insuline rapide avant le petit déjeuner.

http://www.diabsurf.com/Sim/SimImp/Iinsoub.php

Cors et durillons : deux expressions d'un même problème

Vos pieds sont soumis à rude épreuve chaque jour pour porter votre poids, marcher, courir… Or le pied est un organe sensible, et des callosités douloureuses, cors et durillons, peuvent se développer et gêner considérablement la marche.

Le durillon

Le durillon est un épaississement de la peau du pied aux endroits de pression. Les orteils et la voûte plantaire présentent souvent ces coussinets un peu épais, indolores et durcis par une corne plus ou moins friable.

A part un petit coup de lime de temps à autre, le durillon ne nécessite aucun traitement.

Pour améliorer le confort avec un durillon, il convient de doter ses chaussures de supports plantaires de bonne qualité. Ces supports doivent être précisément adaptés aux mensurations et à la forme de vos pieds. Attention aux articles de confection : mal adaptés à votre morphologie, ils peuvent aggraver les choses.

Le cor

Le cor se développe sur un pied mécaniquement anormal, déséquilibré, qui appuie excessivement sur un côté. Ses localisations les plus fréquentes sont le dessus du petit orteil et le bord externe du pied, à la naissance du petit orteil. Les avant-pieds anguleux favorisent la formation des cors.

Sous l'influence du poids, la peau s'épaissit et se soulève. Une corne se forme, qui augmente de volume. La douleur apparaît assez rapidement et gêne la marche en chaussures.

La confusion est possible entre cor et verrue plantaire. La verrue est molle sous une couche cornée. Elle est parsemée de petits points noirs vasculaires. Les traitements du cor et de la verrue plantaire ne sont pas les mêmes.

Le cor doit être traité avec soin, surtout pour les personnes âgées, si vous avez une mauvaise circulation ou encore si vous êtes diabétique. Il ne faut pas négliger un simple cor, car le risque d'infection chronique est réel.

Attention, il ne faut pas surtout pas essayer de sectionner le cor à la lame, ou le blesser en l'attaquant avec un ongle : il repoussera.

Voici ce qu’il faut faire pour soigner un cor :

• Porter sans tarder des chaussures plus larges et plus souples ;
• Amortir et équilibrer les pressions avec des anneaux, des bandages en mousse, des soutiens de voûte plantaire et des barres métatarsiennes. Ces matériels doivent être calibrés par un orthopédiste ;
• Ponçage du cor à la pierre, dans le bain ;
• Soigner les lésions à l’aide d’acide salicylique à 17 %, de collodion ou d’emplâtres d'acide salicylique à 40 %. Ceci est le travail du podologue. Attention à l'automédication, souvent inefficace.

Dr Alain Dubos

Forum Problèmes de peau

http://www.doctissimo.fr/html/sante/mauxquot/sa_41_durillons.htm

Diabète : la piste du magnésium !

Depuis une quinzaine d’années, des études font un lien entre magnésium et diabète. Le magnésium contribue dans l’organisme au bon usage du glucose et à l’action de l’insuline. Il y a de fortes présomptions pour qu’un bon apport de magnésium participe à la prévention du diabète de type 2.

Le diabète se caractérise par des glycémies (taux de glucose ou sucre sanguin) trop élevées, à jeun et en journée, en rapport avec un trouble de l’insuline.

Magnésium et diabète : quel rapport ?

Après la consommation de glucides (sous forme de pain, féculents, fruits, sucreries…), la glycémie augmente obligatoirement. Mais, quand on n’est pas diabétique, elle revient à la normale rapidement grâce à l’action de l’insuline. Cette hormone fabriquée par le pancréas permet aux glucides de pénétrer dans les cellules où ils serviront de carburant.

Quand on a un diabète de type 1 (moins de 10 % des diabétiques), les glycémies ne baissent pas parce que le pancréas ne sécrète quasiment plus d’insuline, on se soigne d’ailleurs par des injections d’insuline.

Quand on a un diabète de type 2 (le plus fréquent), le pancréas produit encore de l’insuline, mais cette dernière est très peu efficace. Au sein des cellules, le magnésium interagit avec les glucides et l’insuline. Il est notamment essentiel à l’action de l’insuline, tout comme à la transformation du glucose en énergie.

Le manque de magnésium favoriserait le diabète

Un apport insuffisant en magnésium, et par conséquent un déficit de magnésium au sein des cellules, favorise l’insulino-résistance. Cela signifie que l’insuline libérée à la suite de la consommation de glucides, ne fait pas son travail. Les cellules résistent à la pénétration du glucose, qui reste de fait dans le sang et entretient des glycémies trop élevées : c’est la porte ouverte au diabète de type 2.

Dans la vaste étude Framingham, on avait observé sur les presque 3 000 personnes non diabétiques suivies de 1991 à 1995, que celles qui avaient les apports en magnésium les plus faibles avaient les taux d’insuline sanguins les plus forts (les glycémies trop élevées stimulent la production excessive d’insuline)¹. Depuis, un autre travail d’ampleur a montré qu’un apport quotidien moyen de 373 ou 457 mg de magnésium réduisait d’un tiers le risque de diabète, par rapport à des apports moindres (de 222 ou 270 mg)². Une méta-analyse récente (compilation de plusieurs études) semble confirmer l’effet préventif du magnésium³.

Plusieurs mécanismes sont envisagés pour expliquer l’insulinorésistance. En particulier, le manque de magnésium empêcherait les récepteurs à insuline, situés à la périphérie des cellules, de fonctionner correctement. La connexion insuline/récepteurs se faisant mal, le glucose ne peut pas entrer dans les cellules, il s’accumule dans le sang.

Diabète : moins de complications avec plus de magnésium ?

On constate que les personnes qui ont un diabète, de type 1 ou 2, manquent souvent de magnésium, à la fois dans le sang (hypomagnésémie), et à l’intérieur des cellules. Il y aurait plusieurs raisons à cela : le dysfonctionnement de l’insuline, qui influence à la baisse la concentration cellulaire en magnésium, et une perte accrue de magnésium dans les urines. L’ennui est que ce manque de magnésium peut chez les diabétiques de type 2 aggraver l’insulinorésistance, et par conséquent le diabète.

Des chercheurs ont donc commencé à supplémenter en magnésium des personnes diabétiques. Dans un travail récent regroupant 9 essais, on a montré qu’un apport complémentaire de 360 mg de magnésium par jour pendant 12 semaines, aboutissait chez les 370 patients testés à une réduction moyenne de la glycémie de 0,1 g (la glycémie à jeun normale est comprise entre 0,7 et 1,1 g)⁴. Mais, d’autres essais de supplémentation en magnésium n’ont pas donné de résultat concluant. Pour le diabète de type 1, on pense qu’un apport correct de magnésium améliore l’effet de l’insuline injectée, et pourrait prévenir les complications, telles que la neuropathie (altération des nerfs)⁵. Toutefois, on n’en est encore qu’aux prémisses.

Diabétique ou non, autant avoir un bon apport de magnésium

Le diabète est une maladie multifactorielle, largement liée à la génétique, et pour le type 2, à l’excès de poids (ou obésité) et à la sédentarité. Avoir un apport correct en magnésium (l’apport conseillé est de 360 mg par jour pour les femmes, 420 pour les hommes) ne suffit hélas pas à s’en protéger.

Mais, le manque de magnésium ayant d’autres conséquences délétères sur la santé (fatigue, spasmophilie, déprime, crampes, et même prédisposition aux maladies cardiovasculaires), autant en consommer suffisamment. De plus, les aliments riches en magnésium sont globalement ceux conseillés aux personnes prédisposées au diabète ou diabétiques. Ce sont :

• Les aliments céréaliers complets : pains, riz, pâtes, ils contiennent 2 à 3 fois plus de magnésium que leurs cousins raffinés (pain blanc et riz blanc, pâtes ordinaires). Ils sont aussi plus riches en fibres, qui freinent la digestion de leurs glucides, et évitent ainsi que leur consommation n’élève trop les glycémies ;
• Les légumes secs, tels que haricots blancs et haricots rouges, également très riches en fibres ;
• Les fruits secs oléagineux : noix, amandes, pistaches, noisettes, certes caloriques mais sources de bonnes graisses (mono-insaturées) qui protègent les artères ;
• Les fruits de mer : bigorneaux, bulots, moules. Peu gras et peu caloriques, ils fournissent de plus du sélénium, un oligo-élément anti-oxydant préventif des maladies cardiovasculaires ;
• Certaines eaux minérales magnésiennes (plus de 50 mg de magnésium par litre) : version plate, Hépar, Contrex, Courmeyeur, avec bulles, Rozana, Quezac, Arvie, Badoit (ces eaux gazeuses sont toutefois riches en sodium, il faut les boire en alternance avec des eaux peu sodées) ;
• Le cacao, et par conséquent le chocolat noir, certes sucré, mais pas à bannir si on modère la quantité (une barre de 20 g en fin de repas, ou en collation avec un laitage non sucré).

Florence Daine - Le 14 août 2008

1 - J Am Coll Nut, 25, 486-492, 2006.
2 - Diabetes Care, 27 (1), 270-271, 2004.
3 - J Nutr Sci Vitaminol, 51, 292-310, 2005.
4 - Diabetic Medicine, 23, 1050-1056, 2006.
5 - Magnesium Research, 17 (2), 109-114, 2004.

Magnésium : Etes-vous carencé ?

Magnésium

http://www.doctissimo.fr/html/nutrition/vitamines_mineraux/magnesium/articles/12437-magnesium-diabete.htm