Les complications rhumatologiques de la main
diabétique.
H.Hassikou,
Service de médecine interne, Hôpital Militaire Moulay Ismail , Meknès , Maroc.
INTRODUCTION :
Les complications ostéo -articulaires du diabète sont fréquentes et diverses [1]. Leurs mécanismes physiopathologiques demeurent imparfaitement
élucidés. Certaines sont la conséquence directe de l’hyperglycémie chronique et son effet sur le collagène, d’autres sont simplement associées au diabète sans que son rôle
puisse directement être incriminé [2].
PHYSIOPATHOLOGIE DES MANIFESTATIONS RHUMATOLOGIQUES DU
DIABETE
Du fait d’une insulino-sécrétion absente ou très diminuée, la capacité de stocker le glucose sous forme de
glycogène et de le transformer en acides gras est diminuée. L’hyperglycémie chronique va alors activer des voies métaboliques compensatrices, celles de l’aldolase réductase et de la
glycation non enzymatique [3,4,5].
L’activation de la voie de l’aldolase réductase transforme le glucose en sorbitol puis en fructose (figure 1) [3, 4]. Le fructose a un
pouvoir glyquant supérieur à celui du glucose. Son accumulation entraînerait une asphyxie et mort cellulaire des tissus et serait à l’origine de neuropathie et de micro
angiopathie.
Aldolase
réductase
Sorbitol déshydrogénase
Glucose + Sorbitol
→ Fructose
NADPH
NADP+
NAD+ NADH
Figure
1 : voie de l’aldolase réductase d’après Guillausseau.
L’activation de la glycosylation non enzymatique (ou glycation) va entraîner la réaction de Maillard ou réaction de « brunissage ». C’est une série
de réactions aboutissant à une « caramélisation « des protéines de structures à tous les niveaux de l’organisme [3]. Les conséquences de la réaction de Maillard sont résumées au niveau
de la figure 2
Diabète
+Augmentation du taux de Glucose,
+Glyco - oxydation Non enzymatique.
+Produits de dégradation du glucose
« AGE ».
+Fixation irréversible
+Sur le collagène.
Capsule articulaire
+Ligament
Enraidissement
+Articulaire
vaisseau
+micro angiopathie
cristallin
+cataracte
Figure
2 : pathogénie des complications diabétiques par glycation non enzymatique
LA
CHEIROARTHROPATHIE DIABETIQUE (CA)
Issu du grec, le terme de « cheiroarthropathie » désigne une atteinte articulaire
des mains [6 ] . Cette entité est appelée « syndrome of limited joint mobility » (SLIM) par les anglo-saxons et également dénommée « syndrome de la main
raide » ou « main diabétique pseudo sclérodermique [7, 8]. C’est la plainte la plus fréquemment exprimée par les diabétiques. Sa fréquence est
variable selon les études entre 8 et 34 % à comparer aux 2% des sujets non diabétiques [9]. La CA est une limitation indolore de la flexion et surtout de l’extension des doigts,
principalement en regard des articulations métacarpo phalangiennes (MCP) et interphalangiennes proximales (IPP) [9], l’ IPP du 5ème doigt est le plus
touché [10]. Elle est responsable d’une attitude en flessum des doigts. Elle s’associe d’un remaniement cutané scléreux de type sclérodactylie, de syndrome de
Raynaud ou d’infarctus pulpaire, ne se distinguant de la sclérodermie que par l’absence de télangiectasie [ 7 , 8
, 9 ] . Ces modifications peuvent être mises en évidence dans les formes frustes en demandant
au sujet de joindre les mains dans le « signe de la prière » ; le défaut d’accolement des faces palmaires des doigts signe l’enraidissement en
flessum . Les explorations complémentaires [9] sont souvent non contributives. Les radiographies montrent parfois des calcifications vasculaires et exceptionnellement des érosions
osseuses juxta articulaires. Il n’y a pas de calcinose sous cutanée comme dans le CREST syndrome. L’échographie met en évidence un épaississement
du derme et des gaines tendineuses. La (CA) s’observe chez les diabétiques de tout âge. Elle est principalement corrélée à la durée d’évolution du diabète, et semble peu
dépendante de l’équilibre glycémique et de l’existence d’une micro angiopathie diabétique.
L’évolution [9, 1] se fait en trois stades qui ne prennent en compte que la restriction de la mobilité
articulaire :
Stade1 : atteinte d’un doigt, généralement IPP, unilatérale.
Stade2 : atteinte de deux doigts ou plus,
essentiellement les 4ème et 5ème.
Stade3 : atteinte
des MCP et des IPP de tous les doigts avec limitation d’au moins d’une grosse articulation, le plus souvent le poignet et le coude.
Le traitement est mal codifié [6, 11], il comprend en premier lieu un meilleur équilibre du diabète. Le traitement rhumatologique proprement dit repose
principalement sur la rééducation mobilisatrice, visant à restaurer une certaine souplesse et un gain d’extension.
SYNDROME DE CANAL CARPIEN (SCC)
C’est la compression du nerf médian dans le canal carpien constitué par la gouttière antérieure du carpe, fermé en avant par le ligament annulaire
antérieur.
Il se traduit par des paresthésies à prédominance nocturne, touchant les trois premiers doigts de la main. Selon Chammas [12], le SCC est observé
chez 7 à 25% des patients souffrant de diabète contre 4% chez les témoins. Cette fréquence est de 33 à 40% chez les patients présentant une cheiroarthropathie diabétique stade 3.
Rosenberg [9] rapporte une série de 1016 patients accusant un SCC ,un diabète antérieur ou survenant dans les six mois suivant les signes d’irritation du nerf médian était reconnu comme un
facteur associé dans 6% des cas.
Le SCC prédomine chez les patients de sexe masculins, présentant un diabète insulino dépendant (DID), et il peut être du à un
épaississement des tissus conjonctifs , ou entrer dans le cadre de la neuropathie diabétique [9 , 12, 13]. Le traitement du SCC [6, 9] repose sur
l’équilibre de diabète, le port nocturne d’une attelle d’immobilisation du poignet en position neutre. La physiothérapie avec des ionisations à visée anti œdémateuse et anti inflammatoire
pourrait donner une amélioration de plus de 40%. Les infiltrations locales d’un dérivé glucocorticoïde sont à proscrire à cause du risque infectieux et du déséquilibre du
diabète. Le traitement chirurgical se justifie en cas d’échec au traitement médical, et dans les formes avec des troubles objectifs d’amyotrophie de l’éminence thénar
ou de trouble moteur.
LA MALADIE DE DUPUYTREN (MD)
Elle se caractérise par un épaississement et une rétraction de l’aponévrose palmaire moyenne, due à une prolifération fibroblastique responsable d’une flexion
progressive et irréductible des doigts. Elle prédomine sur le 2ème et 4ème doigts et épargne le 5ème.
15 à 20% des diabétiques ont une MD isolée ou intégrée dans un tableau des complications diabétiques. Le sexe ratio est de
un dans le DID [12]. La MD est présente chez 46% des patients diabétiques souffrant d’une cheiroarthropathie diabétique et chez 21% des diabétiques sans cheiroarthropathie
[13].
Selon Bergaoui [14], la MD et la CA sont significativement associées aux complications
dégénératives oculaires et neurologiques, mais la MD ne prédit pas le développement d’autres complications du diabète. Une MD et une poly neuropathie peuvent se développer
simultanément, cette association est expliquée uniquement par l’âge du patient et la durée du diabète. Le contrôle du diabète n’empêche pas le développement de la MD. Le
traitement de la MD des patients diabétiques ne diffère pas de celui proposé aux patients non diabétiques. La décision d’une prise en charge médicale et/ou
chirurgicale est guidée par l’importance de la gêne fonctionnelle. Le traitement médical repose sur l’aponévrotomie à l’aiguille. Il s’agit d’un geste
percutané qui consiste à injecter dans la corde aponévrotique et à sa périphérie un produit anesthésique et un dérivé cortisonique. La section de la corde est obtenue par des
mouvements de va et vient à l’aide du biseau de l’aiguille associés à une extension du doigt [9].
LE
DOIGT A RESSAUT
Le « doigt à ressaut » est une ténosynovite sténosante dans laquelle la constriction de la gaine des tendons est associée à la présence d’un nodule
sur le tendon des fléchisseurs [9]. La mobilité de la flexion ou de l’extension digitale peut être limitée. Le phénomène de ressaut peut se produire dans le mouvement de flexion
ou d’extension du doigt atteint. La fréquence de cette manifestation est de 10% chez les diabétiques. La ténosynovite des fléchisseurs pourrait apparaître non seulement chez les
patients atteints de diabète non insulino dépendant (DNID) mais aussi chez ceux qui ont un diabète latent. Elle serait un facteur de risque de l’intolérance au glucose [15, 16].
Pour Gamstedt, les facteurs les plus importants au développement d’une ténosynovite sont : l’âge du patient ; la durée d’évolution du diabète
et la présence d’une MD [17]. Le traitement fait appel aux infiltrations locales de dérivés cortisoniques et en cas d’échec à la chirurgie [9].
LES TENDINITES
Les tendinites de la main diabétique, comme dans la population générale sont expliquées
par :
- facteurs anatomiques : multiplicité des
articulations, tendons longs grêles donc fragiles, l’importance des gaines et des tunnels fibreux inextensibles.
- facteurs mécaniques : région très mobile,
complexité et finesse des gestes, fréquence de micro traumatismes.
A ces facteurs s’ajoutent chez le diabétique, l’accumulation de collagène inflexible, l’augmentation de son
agencement croisé et sa résistance aux collagénases .De même l’association au diabète d’une augmentation des triglycérides, de cholestérol et de l’acide urique participe à la constitution
des périarthrites [17].
Le traitement consiste à soulager le patient par les antalgiques et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les moyens
(application de la chaleur, du froid, des ondes courtes, l’ionisation…..) et le port d’orthèse. Les infiltrations cortisoniques peuvent être d’un secours sous réserve d’un bon équilibre du
diabète et d’une asepsie rigoureuse.
SYNDROME EPAULE –MAIN
C’est la forme clinique la plus remarquable de l’algodystrophie du membre supérieur. Il
associe :
1) un enraidissement douloureux de l’épaule.
2) une impotence douloureuse de la main et des doigts avec des troubles vaso moteurs et
trophiques. L’impotence est très marquée, les doigts sont demi fléchis, toute tentative pour les étendre ou les fléchir davantage est pénible. Les troubles vaso
moteurs évoluent typiquement en deux phases : phase de vaso dilatation où la main est chaude, œdémateuse ; phase de stase où la main est froide, moite et cyanosée.
Les troubles trophiques intéressent les tissus sous cutanés qui, d’abord oedémateux, durcissent ensuite, colle aux plans profonds, la peau s’amincit et devient lisse, les phanères
s’altèrent (chute de poils, ongles cassants).
L’appareil capsuloligamentaire se sclérose enraidissant les jointures. L’aponévrose palmaire peut se
rétracter comme dans la MD et les muscles s’atrophient .Sur les radiographies standard les os sont parfois le siège d’une déminéralisation d’aspect moucheté [19]. Cette évolution en
phases successives est schématique. En fait les mécanismes physiopathologiques de l’algoneurodystrophie ne sont que partiellement élucidés [20]. Le rôle prépondérant du système nerveux
sympathique est actuellement remis en cause puisque des modifications fonctionnelles centrales sont également impliquées. Il existe aussi une hyperostéoclastose démontrée de manière directe
(ponction biopsie osseuse ou indirecte (augmentation de l’hydroxyprolinurie et de la désoxypyridinoline) qui a conduit à l’utilisation des bisphosphonates dans cette affection. La fréquence de ce
syndrome au cours du diabète n’est pas connue et sa prise en charge par le rhumatologue reste difficile. Elle comporte des traitements médicamenteux, la rééducation pour lutter contre la
douleur et les troubles vasomoteurs et parfois on a recours à l’arthrodistension sous scopie.
ARTHROSE ET
MAIN DIABETIQUE
Concernant cette association, les avis des auteurs sont divergents. Pour certains les patients diabétiques courent plus de risque à développer une
arthrose et cette prédisposition pourrait être expliquée par le fait que l’insuline stimulerait la synthèse de protéoglycanes et la croissance du collagène ; l’insulinopénie au niveau
des cellules et la maladie vasculaire diabétique atténueraient la chondrogénèse et l’ostéogénèse requises pour la formation d’ostéophytes. D’autres études [9] ne suggèrent pas
l’augmentation de prévalence de l’arthrose chez les patients diabétiques, et aucune association significative n’a été trouvée entre diabète et signes radiologiques d’arthrose.
COMPLICATIONS INFECTEUSES
La susceptibilité des diabétiques aux infections [9] est rapportée dans plusieurs travaux .L’hyper glycémie chronique diminue la diapédèse et la
phagocytose des polynucléaires neutrophiles. La colonisation de la peau et des muqueuses par le staphylocoque doré est importante chez les sujets diabétiques par rapport à la population
générale [21, 22] .Si l’infection du pied diabétique, cause de morbidité et mortalité a fait l’objet de plusieurs travaux scientifiques, peu d’études se sont consacrées à l’incidence
et la prévalence des infections ostéo articulaires de la main diabétique.
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